12.7D: крижові та куприкові сплетення

Крижове сплетіння – це нервове сплетіння, яке забезпечує рухові і чуттєві нерви для задньої частини стегна, більшої частини гомілки, всієї стопи і частини таза. Входить до складу попереково-крижового сплетення і виходить з крижових хребців (S2—S4).

Крижове сплетіння: Показані нерви крижового сплетення.

Найбільший і довгий нерв людського тіла, сідничний нерв, є основною гілкою і віддає рами в рухову іннервацію м’язів стопи, гомілки, стегна.

Крижове сплетіння утворено:

• Попереково-крижовий стовбур.
• Передній відділ першого крижового нерва.
• Ділянки передніх відділів другого і третього крижових нервів.

Нерви, що утворюють крижове сплетення, сходяться до нижньої частини великого сідничного отвору і об’єднуються, утворюючи з передньої і задньої поверхонь сплющену смугу, з якої виникає кілька гілок.

Сама смуга продовжується як сідничний нерв, який розщеплюється на задній частині стегна на великогомілкової нерв і загальний малогомілкової нерв. Ці два нерви іноді виникають окремо від сплетення і, у всіх випадках, їх незалежність може бути виявлена розсіченням.

Нерідко крижове сплетіння і поперекове сплетіння вважаються одним великим нервовим сплетінням, попереково-крижовим сплетінням. Попереково-крижовий стовбур з’єднує два сплетення.

Куприкове сплетення походить від спинномозкових нервів S4, S5 та Co1. Вона з’єднана між собою з нижньою частиною крижового сплетення. Єдиним нервом в цьому сплетінні є анокуприковий нерв, який служить сенсорної іннервації шкіри в куприкової області.

Діаграма крижового сплетення: Діаграма крижового сплетення, що показує різні передні і задні нервові гілки, що виникають з кожного поперекового і крижового нерва.

Спинномозкові нервові сплетення

Із спинномозкових нервів (nervi spinales), що відходять від кількох суміжних сегментів, формуються нервові сплетення: шийне, утворене 4 шийними нервами, плечове, утворене 4 шийними і 1 грудним нервами, поперекове, утворене 12 грудними і 1 – 4 поперековими нервами, і крижове, утворене з 5-го поперекового, всіх крижових і куприкових нервів. Не утворюють сплетінь ті нерви, які виходять з 11 – 12 грудних сегментів. 8 пар шийних спинномозкових нервів сполучаються, утворюючи 2 сплетення – шийне і плечове. Вони іннервують потилицю, шию, плечовий пояс, плече, передпліччя, кисть, а також діафрагму. Грудні нерви безпосередньо прямують до міжреберних м’язів, глибоких м’язів спини і передньої черевної стінки.

Шийне сплетення (plexus cervicalis) лежить коло хребта на шиї під грудинно-ключично-соскоподібним м’язом і утворює гілки до шкіри потиличної частини голови, шкіри передньої частини шиї (рис. 34). Від сплетення відходять шкірні (чутливі), м’язові (рухові) та змішані нерви.

Шкірні нерви: малий потиличний нерв (n. occipitalis minor), який іннервує шкіру задньобічної поверхні шиї та голови; великий вушний нерв (n. auricularis magnus), який прямує до шкіри вушної раковини і зовнішнього слухового ходу і іннервує ділянки привушної слинної залози, вушної раковини і зовнішній слуховий нерв; поперечний нерв (n. transversus colli), який іннервує шкіру передньої поверхні шиї; надключичні нерви (n. supra claviculares) численні, іннервують шкіру в межах надключичної та підключичної ямок, дельтаподібного та верхньоподібного відділів лопаткових ділянок.

М’язові нерви: надпотиличні нерви, іннервують м’язи шиї (м’язові гілки), які лежать нижче від під’язикової кістки. Шийне сплетення з’єднане сполучними гілками з додатковим і під’язиковими нервами (XI і XII пари черепно-мозкових нервів), з плечовим сплетенням, а також з верхнім шийним ганглієм симпатичного стовбура.

Рис. 34. Нерви шийного сплетення (за Козловим В. І., Цехмістренко Т. А., 1977):

1 – піднижньощелепна залоза; 2 – привушна залоза; 3 – великий потиличний нерв; 4 – додатковий нерв; 5 – великий вушний нерв; 6 – шкірний нерв шиї; 7 – надключичні нерви; 8 – плечове сплетення; 9 – трапецієподібний м’яз; 10 – грудинно-ключично-соскоподібний м’яз.

Змішані нерви: діафрагмовий (n. phrenicus), який лежить на передній поверхні переднього драбинчастого м’яза. В грудній порожнині він іде в передньому середостінні між плеврою і перикардом і так доходить до діафрагми; дає чутливі гілочки до плеври й перикарду, і рухові – до діафрагми, іннервує плевру, перикард, зв’язки печінки, діафрагму.

Плечове сплетення (plexus brachialis) утворюється передніми гілками V – VIII шийних і частково І грудного спинномозкових нервів. Топографічно виділяють дві частини сплетення: надключичну і підключичну (рис. 35, 36, 37, 38).

Надключична частина плечового сплетення утворена довгими гілками, які йдуть до м’язів і шкіри верхніх кінцівок (м’язово-шкірний нерв, серединний і ліктьовий нерви, медіально-шкірні нерви плеча і передпліччя і променевий нерв).

Рис. 35. Надключична частина плечового сплетення (за Козловим В. І., Цехмістренко Т. А., 1977):

1 – під’язиковий нерв; 2 – внутрішня яремна вена; 3 – діафрагмальний нерв; 4 – грудні нерви; 5 – підключичні артерія й вена; 6 – довгий грудний нерв; 7 – ліктьовий нерв; 8 – серединний нерв; 9 – підпахвова артерія; 10– м’язово-шкірний нерв; 11 – надлопатковий нерв.

Рис. 36. Формування плечового сплетення і його основних гілок (за Козловим В. І., Цехмістренко Т. А., 1977):

• 1 – латеральна гілка; 2 – задня гілка; 3 – медіальна гілка;
• 4 – підм’язовий нерв; 5 – м’язово-шкірний нерв;
• 6 – променевий нерв; 7 – серединний нерв; 8 – ліктьовий нерв.

Рис. 37. Нерви верхньої кінцівки (за Козловим В. І., Цехмістренко Т. А., 1977):

А – променевий і підм’язовий нерви.

• 1 – підм’язовий нерв;
• 2 – задній шкірний нерв;
• 3 – променевий нерв;
• 4 – задній шкірний нерв передпліччя;
• 5 – гілки до м’язів-розгиначів зап’ястка та пальців;
• 6 – глибокі гілки;
• 7 – гілки до м’язів-розгиначів плеча;
• 8 – поверхневі гілки;
• 9 – шкірні гілки до пальців кисті. В – ліктьовий нерв.
• 10 – ліктьовий нерв;
• 11 – гілки до м’язів-згиначів передпліччя та кисті;
• 12 – гілки до м’язів-згиначів пальців кисті;
• 13 – поверхневі гілки до шкіри пальців кисті;
• 14 – глибокі гілки.

Рис. 38. Нерви верхньої кінцівки (за Козловим В. І., Цехмістренко Т. А., 1977):

серединний – А м’язово-шкірний – В.

• 1 – латеральний корінець;
• 2 – гілки до м’язів-згиначів передпліччя;
• 3 – гілки до м’язів великого пальця;
• 4 – шкірні гілки до пальців кисті;
• 5 – медіальний корінець;
• 6 – передній міжкістковий нерв (передпліччя);
• 7 – загальні гілки пальців долоні;
• 8 – м’язово-шкірний нерв;
• 9 – гілки до м’язів згиначів плеча і передпліччя;
• 10 – латеральний шкірний нерв передпліччя.

Більшість довгих гілок плечового сплетення утворює змішані нерви, які іннервують і шкіру, і м’язи. На плечі утворюється три нервових гілки (латеральна, медіальна задня).

Надключична частина:

• o Дорсальний нерв лопатки (n. dorsalis scapulae) йде назад і донизу вздовж присереднього краю лопатки, іннервує м’яз – підіймач лопатки і ромбоподібні м’язи.
• o Довгий грудний нерв (n. thoracicus longus) тягнеться по зовнішній поверхні переднього зубчастого м’яза, який і іннервує.
• o Надлопатковий нерв (n. supra scapularis) прямує дорсально і іннервує над- і під остьові м’язи.
• o Підключичний нерв (n. subclavius) тягнеться до однойменного м’яза.
• o Підлопатковий нерв (n. subscapularis) проходить дорсально кількома гілками, іннервує однойменний і великий круглий м’язи і найширнтий м’яз спини.
• o Присередній і бічний грудні нерви (nn. pectoralis medialis et lateralis) іннервують великий і малий грудні м’язи.

Підключична частина (рис. 39):

o М’язово-шкірний нерв (n. muscutaneus) на плечі розміщений біля латерального краю; він іннервує м’язи-згиначі плеча і передпліччя (двоголовий м’яз і плечовий м’яз), а також ліктьовий суглоб. На передпліччі він спускається у вигляді шкірного нерва, який іннервує шкіру передньолатеральної поверхні передпліччя (рис. 38).

Крім змішаних нервів, із плечового сплетіння формуються два чутливих нерви: медіальний шкірний нерв плеча, який іннервує шкіру передньомедіальної поверхні плеча, і медіальний шкірний нерв передпліччя, який іннервує шкіру внутрішньої поверхні передпліччя.

• o Серединний нерв (n. medianus) проходить у медіальній борозні двоголового м’яза. На протязі плеча серединний нерв ніяких гілок не дає. На передпліччі він займає серединне положення, проходячи під круглим пронатором і поверхневим згиначем пальців до самої кисті. На передпліччі він іннервує всі м’язи його долонної поверхні, за винятком ліктьового згинача пальців. Рухові гілки іннервують більшість м’язів кисті. Чутливих гілок три – загальні долонні пальцеві нерви, які потім поділяються на власне пальцеві нерви і іннервують шкіру першого, другого і третього і латеральний бік четвертого пальця.
• o Ліктьовий нерв (n. ulnaris) утворюється із медіальної гілки і, відійшовши від плечового сплетення, лежить спочатку поряд із серединним, поступово відхиляється в медіальний бік і, дійшовши до ліктя, огинає медіальний відросток плеча ззаду, виходячи на передпліччя. На передпліччі тягнеться по його долонній поверхні між м’язами вздовж медіального його краю до кисті (рис. 37).

Шкірні гілки ліктьового нерва іннервують частково шкіру тильної і долонної поверхні кисті і пальців (рис. 37). На передпліччі він іннервує м’язи-згиначі зап’ястка і пальців, розміщених уздовж ліктьової кістки, а також м’язи кисті.

• o Променевий нерв (n. radialis) іде по задній поверхні плеча і передпліччя. Він іннервує трьохголовий м’яз плеча, плечовий суглоб, а також шкіру задньої поверхні плеча. Пройшовши на передпліччя, променевий нерв поділяється на дві гілки: поверхневу (шкіряну), яка іннервує шкіру задньої поверхні передпліччя, шкіру тилу кисті і пальців і глибоку (м’язову), які іннервують всі м’язи тильної сторони передпліччя і плечово-променевий м’яз. Отже, променевий нерв іннервує ті м’язи верхньої кінцівки, які забезпечують її розгинання і супинацію (обернення назовні) (рис. 37).
• o Підм’язовий нервразом із променевим формується із задньої гілки. Він іннервує м’язи поясу верхньої кінцівки, а також шкіру задньолатеральної поверхні плеча і плечовий суглоб (рис. 35-38).
• o Пахвовий нерв (n. axillaris) відходить від заднього пучка плечового сплетіння разом з променевим і проходить на задню поверхню плеча.

Рис. 39. Підключична частина плечового сплетення (за Козловим В. І., Цехмістренко Т. А., 1977):

I – пахвова артерія; 2 – пахвова вена; 3 – плечове сплетення; 4 – грудні нерви; 5 – пахвовий нерв; 6– підлопатковий нерв; 7- довгий грудний нерв; 8 – грудиноспинний нерв;

9 – медіальний шкірний нерв плеча; 10 – променевий нерв;

II – ліктьовий нерв; 12 – медіальний шкірний нерв передпліччя; 13 – серединний нерв; 14– м’язово-шкірний нерв.

Міжреберні нерви (nn. intercostales) є передніми гілками грудних нервів. Верхніх сім пар міжреберних нервів доходять до груднини і мечоподібного відростка, решта, вийшовши з міжреберних проміжків, продовжують свій шлях посегментно у м’яких тканинах передньобічної стінки живота.

Від міжреберних нервів відходять м’язові та шкірні гілки. М’язові гілки розгалужуються до зовнішніх і внутрішніх міжреберних м’язів, прямого, зовнішнього та внутрішнього косих і поперечного м’язів живота, пірамідального м’яза, периферичних ділянок діафрагми та глибоких м’язів спини вентрального походження. Шкірні гілки іннервують передньобічну поверхню грудної клітки і живота.

Чотири із п’яти пар поперекових спинномозкових нервів утворюють поперекове сплетіння, що іннервує нижню частину спини, а також стегно та гомілку.

Поперекове сплетення (plexus lumbalis) розташоване у поперековій частині під великим поперековим м’язом і утворюються передніми гілками І – IV поперекових і 12-го грудного спинномозкових нервів (рис. 40, 41, 42).

Рис. 40. Поперекове сплетення та його гілки (за Козловим В. І., Цехмістренко Т. А., 1977):

• 1 – XII грудний хребець; 2-1 поперековий хребець; 3 – симпатичний стовбур; 4 – V поперековий хребець;
• 5 – гілка поперекового нерва до крижового сплетення;
• 6 – великий поперековий м’яз; 7 – прямий м’яз живота; 8 – статево-стегновий нерв; 9 – затульний нерв;
• 10 – пахвовий канал;
• 11 – затульний отвір;
• 12 – широка фасція стегна;
• 13 – зовнішня клубова вена;
• 14 – стегновий нерв;
• 15 – передня верхня клубова ость;
• 16 – поперечний м’яз живота;
• 17 – внутрішній косий м’яз живота;
• 18 – зовнішній косий м’яз живота;
• 19 – клубовий м’яз;
• 20 – зовнішній шкірний нерв стегна;
• 21 – гілка клубово-підчеревного нерва до шкіри сідничних м’язів;
• 22 – клубово-підчеревний нерв;
• 23 – клубово-пахвовий нерв;
• 24 – квадратний м’яз попереку;
• 25 – 12-й реберний нерв;
• 26 – XII ребро.

Гілки поперекового сплетення:

• o м’язові (рухові) (rr. masculares), які іннервують клубовий та поперековий м’язи;
• o клубуво-підчеревний нерв (змішаний) (n. iliohypogastricus) виходить з-під зовнішнього краю великого поперекового м’яза, потім проникає між внутрішнім косим і поперечним м’язами живота, іннервує їх і віддає волокна до шкіри нижньої частини живота поблизу поверхневого пахвинного кільця;
• o клубово-пахвинний нерв (змішаний) (n. ilioinguinalis) виходить з-під бічного краю великого поперекового м’яза, іннервує шкіру живота над пахвинним каналом, шкіру статевих губ, мошонки;
• o статево-стегновий нерв (змішаний) (n. genitofemoralis) виходить з товщі великого поперекового м’яза, розгалужується на дві гілки: статева гілка іннервує вміст пахвинного каналу, стегнова гілка іннервує шкіру стегна в ділянці пахвинної складки;
• o бічний шкірний нерв стегна (чутливий) (n. cutaneus femoris lateralis) виходить з-під бічного краю великого поперекового м’яза, іннервує шкіру бічної поверхні стегна;
• o стегновий нерв (змішаний) (n. femoralis) виходить з-під бічного краю великого поперекового м’яза, через м’язову лакуну проходить на стегно, розгалужується на: м’язові гілки, які іннервують передню групу м’язів стегна; шкірні гілки, які іннервують шкіру передньої та присередньої поверхні стегна. Одна із шкірних гілок – підшкірний нерв – іннервує шкіру при середньої поверхні гомілки та шкіру при середнього краю тилу стопи.
• o затульний нерв (змішаний) (n. obturatorius) виходить з-під медіального краю великого поперекового м’яза, тягнеться по бічній стінці малого таза до затульного отвору, проходячи крізь затульну перетинку. Він іннервує медіальну групу м’язів стегна і шкіру медіальної поверхні стегна.

Рис. 41. Формування попереково-куприкового сплетення (за Козловим В. І., Цехмістренко Т. А., 1977):

• 1 – повздовжньо-підчеревний нерв;
• 2 – повздовжньо-пахвинний нерв;
• 3 – латеральний шкірний нерв стегна;
• 4 – стегновий нерв;
• 5 – стегново-статевий нерв;
• 6 – затульний нерв;
• 7 – верхній сідничний нерв;
• 8 – нижній сідничний нерв;
• 9 – сідничний нерв;
• 10 – поперекове сплетіння;
• 11 – куприкове сплетіння;
• 12 – статевий нерв;
• 13 – задній шкірний нерв стегна.

Два нервових сплетення – крижове та куприкове – іннервують стегно, сідницю, м’язи та шкіру гомілки і стопи, анальну та генітальну ділянки.

Крижове сплетення (plexuc sacralis) розташоване у малому тазі і утворене передніми гілками крижових, а також V і частково IV поперекових спинномозкових нервів. Знаходиться це сплетіння в порожнині малого таза. Нерви крижового сплетення поділяються на короткі та довгі (рис. 41, 42).

• o м’язові гілки(рухові) виходить з порожнини малого таза і іннервують м’язи тазового пояса (внутрішній і зовнішній затульний м’язи, грушоподібний м’яз, квадратний м’яз стегна), м’язи промежини (куприковий м’яз, м’яз – підіймач відхідника);
• o верхній сідничний нерв (n. gluteus superior) виходить з порожнини таза через над грушоподібний отвір великого сідничного отвору й іннервує м’язи – малий і середній сідничний і м’яза – натягача широкої фасції.
• o нижній сідничний нерв(руховий) (n. gluteus inferior) залишає порожнину малого таза через під грушоподібний отвір, іннервує великий сідничний м’яз і капсулу кульшового суглоба;
• o статевий нерв(змішаний) (n. pudendus) виходить з порожнини малого таза і іннервує шкіру промежини у відхідниковій ділянці, поверхневий м’яз промежини (зовнішній сфінктер відхідника), шкіру промежини і сечостатевому трикутнику, м’язи промежини в сечостатевому трикутнику, статевий член (клітор у жінок).

• o задній шкірний нерв стегна(чутливий) (n. cutaneus femoris posterior) виходить з порожнини малого таза, іннервує шкіру задньої поверхні стегна і верхню частину задньої поверхні гомілки;
• o сідничний нерв(змішаний) (n. ischiadicus) виходить з порожнини малого таза і іннервує задню групу м’язів стегна, у підколінній ямці розгалужується на два нерви: великогомілковий нерв (змішаний) (n. tibialis) іде по гомілці вниз між триголовим м’язом гомілки і глибокою групою м’язів, іннервуючи їх, відхиляється поступово в медіальний бік, обгинає медіальну кісточку гомілки і виходить на підошву під назвою підошовного нерва, який іннервує шкіру і м’язи підошви; загальний малогомілковий нерв (змішаний) (n. fibularis (peroneus) відхиляється у латеральний бік, обгинає головку малої гомілки і розгалужується в передній групі м’язів гомілки. Іннервує їх, а також шкіру гомілки. Виходячи на стопу, іннервує шкіру і м’язи тильної поверхні стопи і шкіру пальців;
• o бічний підошвовий нерв (n. plantaris lateralis), супроводжуючи однойменні артерії та вени, проходить бічною борозною підошви й ділиться на поверхневу і глибоку гілки. Поверхнева гілка іннервує шкіру бічної та при середньої поверхонь V пальця, бічної поверхні IV пальця й ділянку шкіри підошви, що відповідає цим пальцям. Глибока гілка іннервує такі м’язи: підвищення мізинця, кватдатний підошвовий м’яз.
• o присередній підошвовий нерв (n. plantaris medialis) розташований біля при середнього краю стопи разом з однойменною артерією в каналі між поверхневими та глибокими листками тримача згиначів. У супроводі при середніх підошвових артерій та вен проходить дистально в жолобку між m. abductor hallucis brevis і присереднім краєм короткого м’яза – згинача пальців.

Рис. 42. Нерви нижньої кінцівки (за Козловим В. І., Цехмістренко Т. А., 1977):

I – верхній сідничний нерв; 2 – сідничний нерв;

• 3 – великогомілковий нерв; 4 – поверхневий малогомілковий нерв; 5 – латеральний нерв стопи; 6 – нижній сідничний нерв; 7 – стегновий нерв; 8 – затульний нерв;
• 9 – загальний малогомілковий нерв;
• 10 – глибокий малогомілковий нерв;

II – медіальний нерв поверхні стопи.

Куприкове сплетення (plexus coccygeus) розташоване на тазовій поверхні куприкового м’яза та крижово-остистої зв’язки. від нього відходять відхідниково-куприкові нерви, що іннервують шкіру відхідникової ділянки.

Поперекове, крижове, куприкове сплетення.

Поперекове сплетення (plexus lumbalis) утворене передніми гілками трьох верхніх поперекових нервів, волокнами верхньої половини передньої гілки четвертого поперекового нерва і частиною волокон передньої гілки дванадцятого грудного нерва. Поперекове та крижове сплетення зв’язані між собою анастомозами, які утворюють досить широку нервову пластинку – truncus lumbosacralis, тому їх часто об’єднують терміном попереково-крижове сплетення (plexus lumbosacralis).

Поперекове сплетення розташоване попереду поперечних відростків поперекових хребців та квадратного м’яза попереку, позаду та у товщі m. psoas major. Гілки поперекового сплетення виходять частково з-під бічного краю m. psoas major, частково з-під присереднього краю цього м’яза, частково пронизують його.

Короткі м’язові гілки (rr. musculares) іннервують mm. psoas major et minor, m. quadratus lumborum, mm. intertransversarii laterales lumborum.

Клубово-підчеревний нерв (n. iliohypogastricus) походить із Тh12–L1 – виходить з-під бічного краю m. psoas major (інколи пронизує його) і йде паралельно до ХІІ міжребрового нерва вниз і латерально по передній поверхні m. quadratus lumborum на внутрішню поверхню m. transversus abdominis, пронизує його над crista iliaca і йде між ним і m. obliquus abdominis internus вперед, досягаючи m. rectus abdominis і даючи йому та широким м’язам живота рухові гілочки. Від n. iliohypogastricus відходять шкірні гілки: бічна шкірна гілка (r. cutaneus lateralis) до шкіри над m. gluteus medius et m. tensor fasciae latae; передня шкірна гілка (r. cutaneus anterior), яка пронизує апоневроз зовнішнього косого м’яза живота над поверхневим пахвинним кільцем і іннервує шкіру hypogastrium.

Клубово-пахвинний нерв (n. ilioinguinalis), з L1 – виходить з-під бічного краю m. psoas major нижче n. iliohypogastricus і йде паралельно до цього нерва, іннервує бічні м’язи живота і заходить у пахвинний канал. У пахвинному каналі нерв розміщується над сім’яним канатиком (у чоловіків) або над круглою зв’язкою матки (у жінок) і виходить через поверхневе пахвинне кільце до шкіри внутрішньої частини стегна. У цій ділянці від нього відгалужуються: у жінок – передні губні нерви (nn. labiales anteriores) до шкіри великих соромітних губ та лобка; у чоловіків – передні калиткові нерви (nn. scrotales anteriores) до шкіри кореня статевого члена та передніх відділів калитки.

Бічний шкірний нерв стегна (n. cutaneus femoris lateralis), з L2–L3, вийшовши з-під бічного краю m. psoas major, перетинає навскоси m. iliacus і проходить під lig. inguinale на стегно медіальніше spina iliaca anterior superior. Нижче пахвинної зв’язки він розгалужується на 2–3 гілки, які іннервують шкіру бічної поверхні стегна до коліна.

Стегновий нерв (n. femoralis), з L2–L4, виходить з-під бічного краю m. psoas major. Він є найтовщим з нервів поперекового сплетення, лежить у тазі між m. psoas major et m. iliacus, виходить з порожнини таза через м’язову затоку. На передній поверхні стегна n.femoralis йде вниз у межах стегнового трикутника збоку від стегнових судин і заходить у привідний канал під назвою підшкірний нерв.

М’язові гілки стегнового нерва іннервують m. pectineus та передні м’язи стегна – m. sartorius etm. quadriceps femoris

Передні шкірні гілки стегнового нерва пронизують широку фасцію стегна та іннервують шкіру його передньої поверхні.

Підшкірний нерв (n. saphenus) є найдовшою чутливою гілкою і безпосереднім продовженням стегновогонерва. Підшкірний нерв супроводжує стегнову артерію в sulcus femoralis anterior і в привідному каналі, виходить через передній отвір цього каналу разом з низхідною артерією коліна, пронизує широку фасцію стегна і в супроводі великої підшкірної вени спускається по гомілці до присереднього краю стопи. Підшкірний нерв віддає піднаколінкову гілку (r. infrapatellaris) – іннервує шкіру нижче patella, та присередні шкірні гілки гомілки (rr. cutanei cruris mediales) – іннервують шкіру присередньої поверхні гомілки та присереднього краю стопи до великого пальця стопи включно.

Статево-стегновий нерв (n. genitofemoralis), з L1–L2, пронизує m. psoas major i, спускаючись по його передній поверхні, поділяється на статеву та стегнову гілки. Статева гілка (r. genitalis) входить у пахвинний канал через його задню стінку або через глибоке пахвинне кільце, супроводжує сім’яний канатик (у чоловіків) або круглу маткову зв’язку (у жінок). Статева гілка виходить з каналу через поверхневе пахвинне кільце і іннервує: у чоловіків – шкіру і tunica dartos калитки, а також m. cremaster; у жінок – lig. teres uteri та шкіру великих соромітних губ. Стегнова гілка (r. femoralis) проходить на стегно через судинну лакуну збоку від стегнової артерії, пронизує решітчасту фасцію і іннервує шкіру верхньоприсередньої поверхні стегна під пахвинною зв’язкою.

Затульний нерв (n. obturatorius), з L2–L4, виходить з-під присереднього краю m. psoas major, спускається у малий таз і по бічній стінці останнього досягає canalis obturatorius, через який виходить на стегно і розгалужується на кінцеві передню та задню гілки.

Передня гілка (r. anterior) іде вниз від верхнього краю зовнішнього затульного м’яза між довгим і коротким привідними м’язами, виходить під шкіру між довгим привідним і тонким м’язами і продовжується у шкірну гілку (r. cutaneus), яка іннервує шкіру нижнього відділу присередньої поверхні стегна. На своєму шляху передня гілка віддає rr. musculares до всіх перелічених м’язів.

Задня гілка (r. posterior) пронизує зовнішній затульний м’яз і віддає суглобову гілку (r. articularis) до кульшового суглоба.

Непостійний додатковий затульний нерв (n. obturatorius accessorius), з L2–L4, йде від поперекового сплетення вниз по передній поверхні клубової фасції, перегинається через гребінь лобкової кістки і іннервує гребінний м’яз та кульшовий суглоб.

Крижове сплетення

Крижове сплетення (plexus sacralis) утворюється внаслідок з’єднання попереково-крижового стовбура (truncus lumbosacralis), сформованого передньою гілкою п’ятого поперекового нерва та частиною передньої гілки четвертого поперекового нерва, з передніми гілками всіх крижових нервів. Перелічені нервові гілки конвергують у напрямі до foramen ischiadicum majus, утворюючи товсту трикутної форми пластинку, основа якої лежить на крижовій кістці і грушоподібному м’язі, а вершина переходить у сідничий нерв (найбільший в усьому тілі). Гілки крижового сплетення можна умовно поділити на короткі та довгі. Короткі гілки іннервують м’язи та шкіру в ділянці таза, а довгі гілки – м’язи та шкіру вільної нижньої кінцівки .

Короткі гілки крижового сплетення

М’язові гілки крижового сплетення іннервують m. pіriformis, m. obturatorius internus, m. quadratus femoris, mm. gemelli.

Верхній сідничний нерв (n. gluteus superior), з L4–S1, руховий, єдиний нерв, який виходить з порожнини таза через надгрушоподібний отвір; проходить між малим та середнім сідничними м’язами, іннервуючи їх, і віддає гілочку м’язові-натягачеві широкої фасції стегна.

При ураженні верхнього сідничного нерва утруднюється відведення стегна. При двобічному ураженні виникає “качина” хода: під час ходьби хворий хитається з боку в бік.

Нижній сідничний нерв (n. gluteus inferior), з L5– S2, руховий, виходить з порожнини таза через підгрушоподібний отвір і розгалужується на гілки, що іннервують великий сідничний м’яз.

Соромітний нерв (n. pudendus), з S1–S4, мішаний, в його складі проходять рухові, чутливі, а також передвузлові парасимпатичні нервові волокна від крижового відділу спинного мозку, виходить з порожнини таза через підгрушоподібний отвір, огинає ззаду сідничу ость і заходить знову в порожнину таза через малий сідничий отвір, потрапляючи до сідничо-відхідникової ямки (fossa ischioanalis). По бічній стінці останньої соромітний нерв досягає симфізу і переходить на спинку статевого члена (або клітора) у вигляді своєї кінцевої гілки – дорсальний нерв статевого члена, або дорсальний нерв клітора (n. dorsalis penis seu n. dorsalis clitoridis).

До виходу з порожнини таза від соромітного нерва відходять м’язові м’язові гілки (rr. musculares).

У сідничо-відхідниковій ямці соромітний нерв віддає такі гілки:

а) нижні відхідникові (прямокишкові) нерви, nn. anales (rectales) inferiores, які йдуть до шкіри anus i до m. sphincter ani externus;

б) промежинні нерви (nn. perineales), які іннервують м’язовими гілками м’язи промежини (m. transversus perinei superficialis, m. bulbocavernosus, m. ischiocavernosus) та йдуть до шкіри промежини і калитки (у чоловіків) у вигляді задніх калиткових нервів (nn. scrotales posteriores) та великих соромітних губ (у жінок) у вигляді задніх губних нервів (nn. labiales posteriores).

Дорсальний нерв статевого члена (або клітора у жінок), n. dorsalis penis (seu n. dorsalis clitoridis) іннервує печеристі тіла і шкіру статевого члена та периферію glans penis (у жінок – шкіру великих та малих соромітних губ тa клітор), а також m. transversus perinei profundus (добре виражений у чоловіків) та m. compressor urethrae.

Довгі гілки крижового сплетення

Задній шкірний нерв стегна (n. cutaneus femoris posterior), із S1–S3 – чутливий, виходить з порожнини таза через підгрушоподібний отвір з-під нижнього краю великого сідничного м’яза приблизно на середині відстані між tuber ischiadicum et trochanter major, спускається під широкою фасцією між m. semitendinosus et m. biceps femoris і своїми кінцевими гілками розгалужується у шкірі задньої поверхні стегна до підколінної ямки включно. До шкіри regio glutealis задній шкірний нерв стегна віддає 2–3 нижніх нерви сідниці (nn. clunium inferiores), які виходять з-під нижнього краю великого сідничного м’яза. До шкіри промежини n. cutaneus femoris posterior віддає промежинні гілки (rr. perinealis).

Сідничий нерв (n. ischiadicus), з L4–S3 – змішаний, найбільший нерв за довжиною і діаметром у тілі людини. Він виходить з порожнини таза через підгрушоподібний отвір, проходить ззаду близнюкових м’язів і сухожилка внутрішнього затульного м’яза, ззаду квадратного м’яза стегна і спереду великого сідничного м’яза та заднього шкірного нерва стегна, далі переходить на стегно на середині відстані між сідничим горбом та великим вертлюгом і спускається вниз між півперетинчастим м’язом та двоголовим м’язом стегна, досягаючи підколінної ямки. У верхньому куті підколінної ямки сідничий нерв розгалужується на дві гілки: товщу – великогомілковий нерв і порівняно тоншу – загальний малогомілковий нерв. Цей поділ сідничого нерва може відбуватися і вище вказаного рівня, а іноді і в ділянці сплетення. В останньому випадку великогомілковий нерв виходить під грушоподібним м’язом, а загальний малогомілковий нерв, проходячи крізь останній, виходить вище.

На своєму шляху до підколінної ямки n. ischiadicus віддає м’язові гілки до внутрішнього затульного м’яза, верхнього та нижнього близнюкових м’язів, великого привідного м’яза, до капсули кульшового суглоба та до задньої групи м’язів стегна (за винятком короткої головки двоголового м’яза стегна, яку іннервує загальний малогомілковий нерв).

Великогомілковий нерв (n. tibialis), з L4–S3 – мішаний, проходить посередині підколінної ямки по всій її довжині, розташовуючись позаду підколінної вени і розташованої глибше на m. popliteus підколінної артерії. Потім n. tibialis проходить під сухожилковою дугою камбалоподібного м’яза у гомілково-підколінний канал. У каналі n. tibialis спускається (між глибокими та поверхневими м’язами-згиначами) до нижнього його отвору, лягає позаду присередньої кісточки, огинає її, пройшовши під тримачем м’язівзгиначів, і розгалужується на дві гілки – присередній та бічний підошвові нерви (обидва йдуть в однойменних борознах).

У підколінній ямці від великогомілкового нерва відходять м’язові гілки до м’язів поверхневої групи згиначів гомілки, суглобові гілки до колінного суглоба, міжкістковий нерв гомілки та присередній шкірний нерв литки. Міжкістковий нерв гомілки (n. interosseus cruris) відходить від n. tibialis у нижньому куті підколінної ямки, іде вниз, супроводжуючи передню великогомілкову артерію, і віддає гілки до кісток гомілки, до велико-малогомілкового синдесмозу. Присередній шкірний нерв литки (n. Cutaneus surae medialis) іде під fascia cruris у борозні між бічною та присередньою головками литкового м’яза, супроводжуючи v. saphena parva. Пронизуючи фасцію в нижній третині гомілки, n. cutaneus surae medialis стає підшкірним, з’єднується з малогомілковою сполучною гілкою n. cutaneus surae lateralis (яка є відгалуженням загального малогомілкового нерва), і далі йде вже під назвою литкового нерва. Литковий нерв (n. suralis) позаду бічної кісточки віддає бічні п’яткові гілки (rr. calcanei laterales) до шкіри бічного відділу regio calcanea i, йдучи по бічному краю стопи у вигляді бічного тильного шкірного нерва (n. cutaneus dorsalis lateralis), досягає шкіри V пальця.

На гомілці n. tibialis віддає м’язові гілки до м’язів глибокого шару згиначів гомілки, суглобові гілки до надп’ятково-гомілкового суглоба, присередні п’яткові гілки (rr. calcanei mediales) відходять позаду присередньої кісточки до шкіри присереднього відділу regio calcanea.

Присередній підошвовий нерв (n. plantaris medialis) є більшим із двох кінцевих гілок основного стовбура n. tibialis. На підошві він іде в присередній підошвовій борозні та іннервує присередню групу м’язів підошви (крім m. adductor hallucis та бічної головки m. flexor hallucis brevis) і перший та другий червоподібні м’язи.

1. plantaris medialis посилає три загальні підошвові пальцеві нерви (nn. digitales plantares communes), які, підійшовши до оcнови пальців у проміжку між довгим і коротким згиначами пальців і підошвовим апонeврозом по І, ІІ і ІІІ міжплеснових проміжках, розгалужуються кожний на два власні підошвові пальцеві нерви (nn. digitales plantares proprii). Таким чином, разом з продовженням першого загального підошвового пальцевого нерва формується сім шкірних гілок до пальців, які іннервують шкіру підошвової та сусідніх обернених одна до одної поверхонь І–ІV пальців, а також шкіру тильної (дорсальної) поверхні дистальних фаланг цих пальців.

Бічний підошвовий нерв (n. plantaris lateralis) є другою кінцевою гілкою n. tibialis. Цей нерв віддає м’язові гілки до бічної групи м’язів підошви та квадратного м’яза стопи і на початку бічної підошвової борозни розгалужується на глибоку та поверхневу гілки. Глибока гілка (r. profundus) іде далі у бічній підошвовій борозні й іннервує третій і четвертий червоподібні м’язи, усі mm. interossei, a також m. adductor hallucis i бiчну головку m. flexor hallucis brevis. Поверх нева гі лка (r. superficialis) роздвоюється на два загальні підошвові пальцеві нерви (nn. digitales plantares communes). Один із цих нервів іде уздовж бічного краю стопи і, досягаючи V пальця вже під назвою власного підошвового пальцевого нерва, іннервує шкіру його бічної поверхні. Інший загальний підошвовий нерв роздвоюється на два власні підошвові пальцеві нерви (nn. digitales plantares proprii), які іннервують шкіру підошвової та обернених одна до одної поверхонь IV та V пальців, а також шкіру тильної поверхні дистальних фаланг цих пальців.

При ураженні великогомілкового нерва розвивається параліч згиначів стопи та пальців, що утруднює або унеможливлює підошвове згинання стопи та пальців. Хворий не може стояти на пальцях, але стоїть на п’яті (характерна “п’яткова стопа”). Наявні чутливі розлади на шкірі задньої поверхні гомілки і на підошві.

Загальний малогомілковий нерв (n. fibularis communis seu n. peroneus communis), з L4–S2 – мішаний, становить другу велику гілку сідничого нерва. Відокремившись від останнього, він іде вниз уздовж бічної стінки підколінної ямки, розміщуючись біля присереднього краю довгої головки двоголового м’яза стегна, і досягає головки малогомілкової кістки. Далі нерв огинає шийку малогомілкової кістки і розгалужується на дві кінцеві гілки – поверхневий та глибокий малогомілковий нерви.

До свого поділу загальний малогомілковий нерв дає в підколінній ямці м’язові гілки до короткої головки двоголового м’яза стегна та бічний шкірний нерв литки. Бічний шкірний нерв литки (n. cutaneus surae lateralis) спускається під fascia cruris по задній поверхні бічної головки литкового м’яза, віддавши малогомілкову сполучну гілку (r. communicans fibularis) до присереднього шкірного нерва литки (гілки n. tibialis), іннервує шкіру бічної поверхні проксимальних двох третин гомілки. Після цього, як було вже вказано, волокна бічного та присереднього шкірного нерва йдуть вниз одним стовбуром під назвою n. suralis.

Поверхневий малогомілковий нерв (n. fibularis superficialis seu n. peroneus superficialis) іде вниз у верхньому м’язово-малогомілковому каналі, віддаючи довгому і короткому малогомілковим м’язам м’язові гілки, а потім як суто шкірний нерв спускається по зовнішній поверхні короткого малогомілкового м’яза. Далі, на середині гомілки поверхневий малогомілковий нерв пронизує фасцію гомілки і розгалужується на кінцеві гілки – присередній та проміжний дорсальні шкірні нерви.

Присередній дорсальний шкірний нерв (n. cutaneus dorsalis medialis) йде до присереднього краю тилу стопи над тримачами м’язів-згиначів і іннервує шкіру присереднього краю тилу та великого пальця стопи, а також шкіру обернених одна до одної поверхонь II–ІІІ пальців стопи (крім шкіри дистальних фаланг цих пальців). Проміжний дорсальний шкірний нерв (n. cutaneus dorsalis intermedius) іде до бічного краю стопи над тримачами м’язів-розгиначів, іннервує шкіру бічної кісточки і віддає тильні пальцеві нерви стопи (nn. digitales dorsales pedis), які іннервують шкіру обернених одна до одної поверхонь ІІІ, IV та V пальців (крім шкіри дистальних фаланг цих пальців).

Глибокий малогомілковий нерв (n. fibularis profundus seu n. peroneus profundus) прямує косо вниз від шийки малогомілкової кістки, проходить крізь передню міжм’язову перегородку гомілки, йде у напрямі за ходом a. tibialis anterior i віддає м’язові гілки, які іннервують передню групу м’язів гомілки. Далі, як суто чутливий нерв, він проходить під тримачами м’язів-розгиначів і виходить на тил стопи, де розгалужується на тильні пальцеві нерви стопи (nn. digitales dorsales pedis), які іннервують шкіру обернених одна до одної поверхонь І та ІІ пальців стопи (крім шкіри дистальних фаланг цих пальців).

При ураженні загального малогомілкового нерва, крім порушення чутливості в зоні іннервації, неможливо розігнути стопу і пальці; це зумовлює звисання стопи (характерна “кінська стопа”) і зміну ходи, що має характер “перонеальної”, “півнячої” або “степажної”.

Куприкове сплетення

Куприковий нерв (n. coccygeus) виходить із крижового каналу через hiatus sacralis, потрапляє у порожнину таза і з’єднується з передніми гілками четвертого та п’ятого крижових нервів, утворюючи куприкове сплетення.

Куприкове сплетення (plexus coccygeus) розміщується на передній поверхні сідничо-куприкового м’яза (куприкового м’яза), m. ischiococcygeus (m. coccygeus) et lig. sacrospinale. Від куприкового сплетення відходять:

1) 3–5 тоненьких відхідниково-куприкових нервів (nn. anococcygei), які проходять між m. ischiococcygeus et m. levator ani та іннервують шкіру в ділянці куприка і відхідника;

2) м’язові гілки (rr. musculares), які іннервують m. ischiococcygeus, m. levator ani et m. sacrococcygeus anterior.

Загальні принципи комплексної іннервації скелетних м’язів і шкіри

Узагальнюючи зазначене в попередніх розділах підручника, слід нагадати, що в процесі ембріонального розвитку дорсальний відділ середнього зародкового листка (мезодерми) ділиться на первинні сегменти, або соміти. Вони утворюються в період з 22 до 35 доби внутрішньоутробного розвитку поступово, в напрямку спереду назад, починаючи з 3-ї пари. Друга, а далі і перша пари сомітів з’являються з запізненням, і в подальшому їх матеріал використовується тільки на утворення м’язів, головним чином зовнішніх м’язів очного яблука. Соміти, по мірі їх утворення, диференціюються на три ділянки: дерматом, міотом і склеротом. Клітини міотома (міобласти) витягуються у поздовжньому напрямку і перетворюються в посмуговані м’язові волокна. Кожний міотом ділиться на дорсальну і вентральну частини. З дорсальної частини виникає спинна, або дорсальна група м’язів тулуба, із вентральної – м’язи передньої і бічних стінок тулуба, а також кінцівок. Дерматом дає початок сполучнотканинній основі шкіри (дермі).

У кожний міотом (міомер) і дерматом вростають гілки відповідного спинномозкового нерва (невромера). Відповідно діленню міотома на дві частини від нерва відходять дві гілки: дорсальна (задня) гілка іннервує дорсальну частину міотома, а вентральна (передня) – вентральну. Всі м’язи, які є похідними одного і того ж міотома, іннервуються одним і тим же спинномозковим нервом. Сусідні міотоми можуть зростатися між собою, але кожний зі зрощених міотомів утримує нерв, який до нього належить. Тому м’язи, що походять з декількох міотомів (наприклад, прямий м’яз живота), іннервуються кількома нервами. Якщо м’яз у процесі розвитку зміщується з місця свого початкового виникнення, то разом з ним тягнеться і спинномозковий нерв, що входить до нього (наприклад, діафрагма).

Початково сегментоване положення м’язів тулуба у нижчих тварин зберігається на все життя. У вищих хребетних і людини, завдяки більшій диференціації скелетних м’язів, сегментація згладжується. Метамерне розміщення зберігають лише окремі м’язи вентрального (міжреброві м’язи, прямий м’яз живота) і дорсального (короткі м’язи, розташовані між сусідніми хребцями) походження. Однак, незважаючи на втрату сегментації, аутохтонні (власні) м’язи тулуба зберігають метамерну іннервацію, отримуючи рухові волокна у складі задніх або передніх гілок відповідних невромерів.

М’язи кінцівок є похідними вентральних м’язів тулуба. Тому вони зберігають іннервацію з вентральних гілок спинномозкових нервів, які в ділянці кінцівок утворюють плечове і попереково-крижове сплетення. По відношенню до зачатка скелета м’язи розміщуються на дорсальній або на вентральній поверхні кінцівки (розгиначі і згиначі). В процесі подальшої диференціації зачатки м’язів передньої (верхньої) кінцівки розростаються у проксимальному напрямку (трункопетальні м’язи) і покривають аутохтонні м’язи тулуба з боку грудей і спини (великий і малий грудні м’язи, найширший м’яз спини). Крім цих первинних м’язів передньої кінцівки, до плечового пояса приєднуються трункофугальні м’язи, які переміщуються на кінцівку з голови (трапецієподібний і груднинно-ключично-соскоподібний м’язи) і тулуба (ромбоподібні м’язи, м’яз підіймач лопатки, передній зубчастий, підключичний і лопатково-під’язиковий м’язи). Трункопетальні і трункофугальні м’язи іннервуються гілками плечового сплетення. В поясі задньої (нижньої) кінцівки вторинні м’язи не развиваються, оскільки він нерухомо пов’язаний з хребтовим стовпом.

Отже, спостерігаючи в ембріогенезі дуже тісний і прижиттєвий зв’язок між певними ділянками соміта (міотом, дерматом) і нервовими волокнами, що підростають до цих ділянок від відповідного невромера, можна зрозуміти принцип сегментної іннервації шкіри тулуба та кінцівок.

В ділянці черепа не відбувається інтенсивного розвитку м’язів, тому що між його кістками є неперервні малорухомі з’єднання. Більшість м’язів черепа належать до похідних вісцерального зябрового апарата. З міотомів головних сомітів розвиваються лише зовнішні м’язи очного яблука, які одержують іннервацію від III, IV і VI пари черепних нервів. Ці пари відповідають переднім (руховим) корінцям спинномозкових нервів і утворюються при формуванні середнього мозку, де розташовуються їх ядра. Ядро VI пари вторинно зміщується з середнього мозку в міст.

Вісцеральний апарат у нижчих риб складається з суцільного м’язового шару (загальний стискач), який у відповідності з джерелом іннервації поділяється на окремі ділянки, що співпадають з метамерним розташуванням зябрових (вісцеральних) дуг.

У нижчих хребетних у зв’язку з виходом на сушу м’язи вісцерального апарату розповсюдились на череп, де перетворились на жувальні і мімічні, але зберегли зв’язок з тими частинами скелета, які є похідними зябрових дуг.

Всі м’язи, похідні першої зябрової (щелепної) дуги, іннервуються третьою гілкою трійчастого нерва (V).

Похідні другої зябрової (під’язикової) дуги іннервуються руховими волокнами лицевого нерва (VII).

Похідні III–V зябрових дуг іннервуються руховими волокнами язико-глоткового (IX) і блукаючого (X) нервів. До них належать:

М’язи глотки: М. stylopharyngeus – IX; М. palatopharyngeus, m. constrictor pharyngis superior, m. constrictor pharyngis medius, m. constrictor pharyngis inferior – X, rr. pharyngei.

1. cricothyroideus – X, r. externus.
2. cricoarytenoideus posterior, m. cricoarytenoideus lateralis, m. vocalis, m. thyroepiglotticus, m. thyroarytenoideus, m. arytenoideus obliquus, m. arytenoideus transversus, m. aryepiglotticus – X, r. internus.

М’язи м’якого піднебіння: m. levator veli palatini, m. palatoglossus, m. palatopharyngeus, m. uvula – X, rr. pharyngei, за винятком m. tensor veli palatini, який розвивається з першої зябрової дуги і іннервується руховими гілками трійчастого нерва.

Потиличні міотоми, за участю передніх тулубових, утворюють особливі підзяброві або під’язикові м’язи, які розташовані під вісцеральним скелетом. Із цих м’язів, що проникають допереду до нижньої щелепи, у наземних хребетних розвиваються м’язи язика (m. transversus, mm. longitudinales superior et inferior, m. verticalis, m. genioglossus, m. hyoglossus, m. styloglossus). Їх іннервує під’язиковий нерв (XII).

Іннервація шкіри голови та шиї здійснюється гілками трійчастого нерва, блукаючим нервом, гілками шийних спинномозкових нервів та шийного сплетення. Розподіл ділянок іннервації між нервами голови відбувається таким чином:

– шкіра лоба, верхньої повіки, спинки, крил і кінчика носа – N. ophthalmicus (V1).

– шкіра нижньої повіки, крил носа, щоки і верхньої губи – N. maxillaris (V2).

– шкіра нижньої губи, нижньої частини лиця, скроневої ділянки і частини вушної раковини –

– присередня поверхня вушної раковини, дно зовнішнього слухового ходу і прилегла частина барабанної перетинки – R. auricularis (X).

– кут нижньої щелепи, вушна раковина, зовнішній слуховий хід – N. auricularis magnus (С3).

– шкіра потиличної ділянки – N. occipitalis major (C2), N. occipitalis minor (С2–С3).

Іннервацію шкіри передньобічної поверхні шиї забезпечують чутливі гілки шийного сплетення. При цьому кінцеві гілки n. transversus colli розгалужуються в передній ділянці шиї, а nn. supraclaviculares – у бічній ділянці. Задню поверхню шиї іннервують задні гілки 3-го і 4-го шийних нервів.