Токсоплазмоз

Є такі інфекційні хвороби, які викликаються не вірусами і не бактеріями, а найпростішими мікроорганізмами. Однією з таких хвороб є токсоплазмоз. В чому особливості цієї інфекції? Як протікає токсоплазмоз? Для кого захворювання найбільш небезпечно? Чим лікувати інфекцію?

Збудник інфекції

Токсоплазмоз викликається найпростішим внутрішньоклітинним паразитом. Називається він токсоплазма (Toxoplasma gondii).

За своєю формою збудник схожий на півмісяць. Він може розмножуватися безстатевим шляхом в клітинах печінки, плаценти, тканини головного мозку та інших тканинах людини і тварин.

Цикл життя токсоплазми дуже складний. За своє життя вони встигають побувати в організмі різних тварин, птахів і людини, приймаючи найрізноманітніші форми (цисти, спорозоїти, псевдоцисты та ін)

Часто можна почути таке, що токсоплазмоз передається від кішок. Чи це Правда? Дійсно, в кишечнику кішок (та інших котячих) відбувається активне розмноження токсоплазм. Там проходить їх статевий цикл розмноження.

В результаті утворюються ооцисти. З випорожненнями кішок вони потрапляють в навколишнє середовище (грунт, на траву). У ґрунті вони зберігають життєздатність більше року. Кішок називають остаточними господарями токсоплазм.

Частина з цих ооцист напряму потрапляє в організм людини. А деякі потрапляють в організм домашніх і диких тварин, птахів (наприклад, зі з’їденої травою). Людина і тварини називаються проміжними господарями токсоплазм.

Як можна заразитися?

Заразитися токсоплазмозом можна різними шляхами. Всі вони пов’язані з життєвим циклом збудника. Як небезпечний збудник може потрапити в людський організм?

• Через порушення правил особистої гігієни (погано помиті руки після збирання котячого туалету);
• Через недостатньо добре вимиті овочі, зелень;
• Через погано термічно оброблене молоко, м’ясо (крім того, часто заражаються господині, пробують на солоність сирий м’ясний фарш);
• Через плаценту (зараження малюка від матері);
• Допускається зараження через ушкоджену шкіру (подряпини, рани);
• Через переливання крові (такий шлях зараження ще тільки обговорюється).

Людина від хворої людини (і від інших проміжних господарів) заразитися токсоплазмозом не може.

В чому суть хвороби «токсоплазмоз»?

Протягом життя з токсоплазмозом стикається дуже багато людей. Найчастіше хворіють інфекцією в дитячому віці. Зустрічається хронічний перебіг інфекції.

Що відбувається з організмом при зараженні? Збудник спочатку потрапляє в травний тракт. Звідти зі струмом лімфи потрапляє в лімфовузли, де активно розмножується. Потім збудник потрапляє в кров, а разом з нею — в усі внутрішні органи, м’язи, оболонки ока, нервову систему та ін.

В процесі своєї життєдіяльності токсоплазми викликають токсини та алергени. Спрацьовує імунна система людини. Поступово токсоплазми починають менш активно розмножуватися. Однак формуються цисти, які можуть залишатися в організмі людини все життя.

Які симптоми турбують хворого?

Незважаючи на складний патогенез хвороби, у переважної більшості хворих осіб (95-99%) інфекція не протікає з яскраво вираженими симптомами, а протікає приховано. Тобто, майже всі хворі відчувають себе абсолютно здоровими (і діти, і дорослі).

А як же протікає хвороба у решти 1-5%? У них відзначаються симптоми інфекції. У деяких захворювання протікає дуже важко, аж до сепсису. Важко протікає гострий енцефаліт, міокардит. Від вкрай важких форм людина може загинути. На щастя, це трапляється рідко.

Прихований період інфекції триває від 3 днів до тижня. У деяких пацієнтів він подовжується на кілька місяців.

При легкому і середньотяжкому перебігу хвороби можуть відзначатися наступні симптоми (різного ступеня вираженості): болі в животі, збільшення лімфовузлів, невелике збільшення печінки, селезінки, невелике збільшення температури тіла, головний біль, м’язові болі, зниження апетиту, поява плямистої висипу на шкірі.

З такими ж симптомами може протікати загострення хронічно протікає токсоплазменної інфекції. Загострення може статися при зниженні імунітету (ГРВІ, лікування гормонами і цитостатиками, ВІЛ-інфекція).

Якщо хворий або батьки хворої дитини викличуть лікаря, то, швидше за все, дитині поставлять діагноз респіраторної інфекції, або легкої форми кишкової інфекції, можуть запідозрити інфекційний мононуклеоз, герпетичної інфекції. Рідко так буває, щоб з описаних симптомів педіатр або лікар поставив діагноз токсоплазмозу.

У деяких захворювання приймає хронічний перебіг. Поза періоду загострення при хронічному перебігу теж можуть відзначатися неспецифічні симптоми інфекції, при яких дуже рідко лікар думає про токсоплазмозі. До них відносяться схуднення, хронічна втомлюваність, періодичні м’язові болі, збільшення лімфовузлів, субфебрильна температура тіла, періодично головні болі.

Чи небезпечна інфекція при вагітності?

Так, інфікування токсоплазмами майже завжди протікає безсимптомно, але це не означає, що не тягне ніякої небезпеки.

Дуже небезпечно первинне інфікування для вагітних жінок. Токсоплазми безперешкодно проникають в організм дитини через плаценту, вражаючи його. Але цей ризик реалізується тільки з 3-го місяця вагітності. Зараження в перші два місяці гестації не небезпечно для дитини.

Якщо майбутня мама заразилася токсоплазмозом на 3-4 місяцях гестації, то ризик інфікування малюка складає 40%. При інфікуванні на 6-8 місяців цей ризик вище і складає 60%.

Заздалегідь не вгадати, як саме інфікування позначиться на дитині. Це залежить від кількості потрапили до нього токсоплазм, їх вірулентності, розвитку імунітету плода.

У половини дітей, що заразилися токсоплазмозом на 3-му місяці внутрішньоутробного розвитку інфекція буде протікати в яскраво вираженій формі. При інфікуванні в 3-6 місяців гестації лише у чверті дітей будуть відзначатися клінічні прояви. При інфікуванні в 6-9 місяців хвороба, як правило, протікає стерто або безсимптомно.

Найстрашніше, що може статися при інфікуванні під час вагітності — це викидень, народження мертвої дитини, формування важких пошкоджень внутрішніх органів, від яких малюк може загинути.

Чи може бути таке, що токсоплазми потраплять із зовнішнього середовища в організм тієї вагітної жінки, яка раніше вже стикалася з хворобою. Звичайно, таке буває і дуже часто. Але у них вже є антитіла проти небезпечного збудника. Тому в більшості випадків повторне інфікування нічим не небезпечно.

Як протікає вроджена інфекція?

За якими симптомами можна запідозрити те, що дитина внутрішньоутробно зустрівся з токсоплазмами?

1. Вогнища запалення в головному мозку, які при стиханні процесу виглядають як осередки некрозу або кальцифікатів;
2. Висип на шкірі плямисто-папульозна або геморагічна;
3. Може бути менінгіт або менінгоенцефаліт (дуже важкий стан дитини);
4. Бувають ознаки гідроцефалії (водянки головного мозку) або мікроцефалії (недорозвинення головного мозку);
5. Запальні процеси печінки (гепатит), нирках, легенях, лімфатичних вузлах та ін;
6. Збільшення селезінки, розширення порожнин серця;
7. Ураження сітківки очей (запалення, некрози);
8. Народження дитини з низькими показниками зросту і ваги.

Зовсім не обов’язково, що у дитини, хворої вродженим токсоплазмозом, будуть відзначатися всі ці ознаки.

Дитина може повністю одужати. Але у кого-то хвороба приймає хронічний перебіг. Особливо небезпечно, якщо у дитини буде уповільнений хронічний енцефаліт. Наслідки неприємні: судомний синдром, ураження сітківки очей, олігофренія.

Як підтвердити діагноз?

Щоб поставити правильний діагноз необхідно комплексне обстеження хворого. Потрібно не тільки встановити факт того, що організм зустрівся з токсоплазмами, але і перевірити, які органи постраждали, і наскільки виражені ці патологічні зміни.

Особливо ретельно обстежують новонароджених та дітей першого року життя, якщо є підозри на перенесений токсоплазмоз внутрішньоутробно. Обсяг дослідження у них залежить від тяжкості стану та наявних симптомів.

Що досліджують у малюків: загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, загальний аналіз сечі, рентгенологічні дослідження, УЗД внутрішніх органів, нейросонографію, електроенцефалограму, проводять огляд очного дня, дослідження спинномозкової рідини, аналізи на ідентифікацію збудника і наявність антитіл до нього і інше.

У дітей більш старшого віку і дорослих при підозрі на токсоплазмоз проводять ті ж самі дослідження. Обсяг діагностичних процедур визначається індивідуально.

На токсоплазмоз обстежують майже всіх вагітних жінок двічі за вагітність (при необхідності частіше). Проводять дослідження рівня антитіл до токсоплазми (імуноглобуліни А, M і G), визначають рівень авідності антитіл.

Використовують аналізи ПЛР та ІФА. Дані аналізи дозволяють судити про те, чи зустрічалася майбутня мама з збудником раніше, є ризик для плода.

Лікування токсоплазмозу

Захворювання лікують комплексно лікарі різних спеціальностей. Беруть участь в лікуванні терапевти, педіатри, інфекціоністи, неврологи, окулісти, кардіологи та інші профільні фахівці. Діти з вродженим токсоплазмозом лікуються стаціонарно, нерідко в реанімації.

1. Вплив на збудника (противопротозойные препарати);
2. Полівітамінні препарати, імуностимулятори;
3. При необхідності гормональні препарати (при важкому перебігу);
4. Інші симптоматичні засоби (седативні, жовчогінні, стимулятори кровотворення та інші ліки).

Профілактичні заходи

Профілактичні заходи щодо токсоплазмозу варто дотримуватися все життя, особливу увагу приділяючи їм при вагітності (у серонегативних жінок):

• Дотримання правил особистої гігієни;
• Ретельне миття овочів, фруктів, зелені;
• Хороша термічна обробка м’яса;
• Обмеження контакту з кішками (прибирання котячого туалету тільки в рукавичках);
• Годування кішок термічно обробленим м’ясом;
• Лікування хворих домашніх тварин.

Токсоплазмоз

1. Етіологічний фактор: Toxoplasma gondii — облігатний внутрішньоклітинний паразит із складним життєвим циклом. Три основні періоди розвитку: тахізоїд, тканинна циста, ооциста. Статевий розвиток паразита відбувається у клітинах епітелію слизової оболонки тонкого кишківника кінцевого господаря — домашнього кота та інших котячих; безстатевий розвиток у тканинах проміжних господарів — ссавців (включаючи людину) та деяких видів птахів. В інфікованої особи з нормальним імунітетом утворюються тканинні цисти (в основному у м’язах та головному мозку), які вміщують живі форми найпростіших, що повільно діляться, зберігаються в організмі людини протягом цілого життя.

2. Резервуар та шляхи передачі: резервуар — коти та інші котячі; інфікування людини здійснується через:

1) харчові продукти (овочі, фрукти), воду та руки, забруднені ооцистами, які виділяються з котячим калом;

2) вживання сирого або недовареного м’яса інфікованих тварин, яке містить цисти найпростішого (найчастіше свинячого та баранячого);

3) передачу тахізоїдів від вагітної жінки до плоду через плаценту під час паразитемії (вертикальне інфікування, виключно під час первинної інфекції);

4) випадковий контакт із тахізоїтами (рідко переливання крові або препаратів крові — в основному лейкоцитарного концентрату, трансплантація органів, лабораторне інфікування).

Після перенесеного токсоплазмозу, у період імуносупресії, можлива реактивація хвороби внаслідок розриву тканинних цист та перетворення перебуваючих в них латентних форм у інвазивні тахізоїти (ендогенна інвазія).

3. Епідеміологія: одна з найпоширеніших паразитарних інвазій та зоонозних хвороб, ендемічна у всьому світі. З огляду на серйозні наслідки інфікування плоду, особливою групою ризику є серонегативні вагітні жінки. Фактори ризику інфекції: контакт із забрудненими котячими екскрементами харчовими продуктами (овочі, вода), вживання сирого м’яса (напр. біфштекс по-татарськи) та непастеризованого молока, контакт із котами та зараженим ґрунтом (город, балконні рослини). Фактори ризику тяжкого перебігу (генералізована форма, очна форма): імунодефіцитні стани будь-якої етіології, особливо імуносупресія після трансплантації органів; хіміотерапія злоякісних пухлин; імуносупресивне лікування з інших причин; ВІЛ-інфекція (токсоплазмоз внутрішнього органа свідчить про СНІД); ембріональний період.

4. Інкубаційний період та період заразливості: інкубаційний період набутої форми від 2 тиж. до 2 міс. (у середньому 4 тиж.). Паразитемія триває 1–3 тиж. Ризик інфікування плоду становить 17–25 % у І триместрі вагітності, 25–54 % у ІІ триместрі та 60–90 % у ІІІ триместрі. Хворий не інфікує контактних осіб.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

Клінічний перебіг залежить від типу інвазивної форми найпростішого, джерела інфекції, патогенності штаму, ефективності імунної системи та інтенсивності інвазії. В імунокомпетентних осіб зазвичай безсимптомний або малосимптомний (85 % випадків).

1. Вузлова форма: найчастіша в імунокомпетентних осіб; переважає ураження лімфатичних вузлів, найчастіше шийних вздовж заднього краю грудино-ключично-сосковидного м’яза, задньошийних та потиличних (рідше генералізована лімфаденопатія); діаметром до 3 см, чутливі у гострому періоді інвазії, потім безболісні, не нагноюються. Інколи грипоподібні симптоми. У 1/3 симптоматичних випадків клінічна картина нагадує мононуклеоз →розд. 18.1.9.

2. Очна форма: прогресуючий хоріоретиніт із різною динамікою; частіше в осіб у стані імуносупресії.

3. Генералізована форма: дуже рідко в імунокомпетентних осіб, найчастіше виявляється у пацієнтів у стані імуносупресії; симптоми зі сторони одного або кількох внутрішніх органів (міокардит, пневмонія, плеврит, гепатит із гепатомегалією, спленомегалія, анемія, геморагічний діатез) та/або ЦНС (енцефаліт, менінгіт, мієліт, поліневрит).

4. Вроджений токсоплазмоз: інфікування плоду внаслідок паразитемії T. gondii у вагітних жінок або невдовзі перед заплідненням. Перебігає як: самовільний викидень, внутрішньоутробна загибель плоду, симптоматичне інфікування плоду та новонародженого (генералізована форма з дуже серйозними порушеннями розвитку), генералізована або органна форма розвивається у перші місяці життя немовляти, віддалена реактивація інфекції у юнацькому віці або у молодих дорослих, малосимптомна або безсимптомна форма. Найтяжчі наслідки для плоду має інфікування у І (викидень, загибель плода, тяжкі неврологічні порушення) та ІІ (тяжке запалення ЦНС зі серйозними неврологічними порушеннями) триместрах вагітності. Нелікований (також коли інфекція є безсимптомною) має тенденцію до багаторазових реактивацій, найчастіше у 2 та 3 декаді життя (зазвичай виступає очна форма).

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Ідентифікація етіологічного фактора: основний метод діагностики інфекції

1) серологічні дослідження — виявлення специфічних антитіл у сироватці імунокомпетентних пацієнтів:

а) IgM — з’являються через 1 тиж. після інвазії, досягають макс. концентрації через 1 міс. та зазвичай зникають через 6–9 міс., можуть зберігатися протягом багатьох місяців та років від моменту інфікування;

б) IgA — свідчать про недавню інфекцію, зникають раніше, ніж IgM (дослідження менш доступне, особливо ефективне при діагностиці інфекції у вагітних жінок та вродженої форми);

в) IgG — макс. концентрація 2–3 міс. після інфікування, зберігаються протягом усього життя. Якщо необхідно встановити час зараження (напр., у вагітних жінок), визначається т. з. авідність (сила зв’язування з антигеном) IgG антитіл (антитіла з низькою авідністю → гостра фаза токсоплазмозу; антитіла з високою авідністю → інвазія ≥20 тиж. раніше);

2) ідентифікація паразита — у пацієнтів у стані імуносупресії, у плода та імунологічно недозрілих новонароджених та немовлят (матеріал: кров, СМР, навколоплідні води, бронхо-альвеолярні змиви, внутрішньоочна рідина або фрагмент тканини чи ураженого органа): ізоляція паразита (культивування та мікроскопічне дослідження), виявлення його антигенів або генетичного матеріалу (ПЛР).

2. Інші дослідження: у кожному випадку токсоплазмозу обов’язковим є дослідження очного дна, а у випадку підозри на ураження ЦНС, також візуалізаційні дослідження головного мозку (КТ, МРТ) — характерні нерегулярні вогнищеві зміни.

Діагностичні критерії

Набутий токсоплазмоз (стосується також вагітних жінок):

1) сероконверсія специфічних антитіл IgG або

2) значиме підвищення рівня специфічних антитіл IgG (≥2-кратно) з інтервалом ≥4 тиж., або

3) клінічні симптоми токсоплазмозу та виявлення специфічних антитіл IgA/IgM у сироватці та високий рівень специфічних антитіл IgG з низькою (

4) наявність епітеліоїдних клітин у гістологічному дослідженні збільшеного лімфатичного вузла та виявлення специфічних антитіл IgM та наростання або високого рівня специфічних IgG, або

5) ізоляція найпростішого (культивування) або виявлення генетичного матеріалу у крові, рідинах організму або тканинах.

У пацієнтів у стані імуносупресії часто тільки на основі клінічної картини (напр., характерні вогнищеві зміни у головному мозку).

Диференційна діагностика

Набута форма: інфекційний мононуклеоз, цитомегалія, лімфома Ходжкіна, неходжкінські лімфоми, саркоїдоз, ВІЛ-інфекція.

В осіб з нормальним імунітетом етіотропне лікування набутої форми зазвичай не є необхідним.

1. Гострий період набутого токсоплазмозу: у випадку інтенсивних генералізованих симптомів або симптомів зі сторони уражених органів комбінована терапія піриметаміном та сульфадіазином протягом 3 тиж. Під час лікування піриметаміном призначте фолінову кислоту для профілактики пригнічення функції кісткового мозку. У випадку непереносимості сульфадіазину, особливо у ВІЛ-інфікованих пацієнтів → кліндаміцин у поєднанні з піриметаміном та фоліновою кислотою (лікування необхідно проводити у спеціалізованому центрі).

2. Очний токсоплазмоз: лікування як при гострій формі протягом 6–8 тиж. у спеціалізованому центрі та під ретельним наглядом офтальмолога. Ад’ювантне лікування: місцеві протизапальні ЛЗ і ГК у формі крапель в кон’юнктивальний мішок. Використання загальної кортикотерапії є суперечливим, оскільки воно підвищує ризик токсоплазматичного запалення всього очного яблука.

3. У пацієнтів у стані глибокої імуносупресії з маркерами інфекції T. gondii: у випадку симптоматичної реактивації інфекції — лікування як у п. 1, потім багаторічний профілактичний прийом антипаразитарних ЛЗ пролонгованої дії (напр., котрімоксазол, піриметамін із сульфадоксином) або азитроміцину. Дозування необхідно визначити у спеціалізованому центрі. Тактика у випадку ВІЛ-інфікованих → розд. 18.2.

4. Первинна інфекція у вагітних: з метою профілактики вродженого токсоплазмозу → спіраміцин п/o 3 млн МО кожні 8 год до підтвердження інвазії у плода або до пологів. З моменту підтвердження інвазії у плода → піриметамін із сульфадіазином та фоліновою кислотою до кінця вагітності. У випадку первинної інфекції T. gondii у другій половині вагітності рекомендується пропустити фармакологічну профілактику зі спіраміцином і негайно застосувати інтенсивне лікування материнсько-плодової інфекції піриметаміном із сульфадіазином разом з добавкою фолінової кислоти. Лікування в спеціалізованому центрі.

Постійний контроль загального аналізу периферичної крові під час проведення лікування з огляду на значний ризик лейкопенії та тромбоцитопенії. Періодичне дослідження очного дна у випадку погіршення гостроти зору.

1. Вроджений токсоплазмоз: затримка психомоторного розвитку, гідроцефалія (підвищення внутрішньочерепного тиску), епілепсія, катаракта, відшарування сітківки.

2. Очний токсоплазмоз: офтальміт, тривалі дефекти поля зору, амбліопія, сліпота.

3. Токсоплазмоз у пацієнтів із порушенням імунітету: поліорганна недостатність, відторгнення трансплантата, неврологічні порушення.

Сприятливий у випадках набутого токсоплазмозу у пацієнтів із нормальним функціонуванням імунної системи, сумнівний у пацієнтів із порушенням імунітету та у дітей із вродженою формою інфекції. Загальний відсоток смертей у випадку вродженого токсоплазмозу досягає 10 %.

ПРОФІЛАКТИКА

1. Дотримання основних правил гігієни та харчування:

1) уникнення споживання та дегустації сирого або напівсирого м’яса, сирого молока, ретельне миття рук та кухонного інвентарю після контакту з такими продуктами;

2) ретельне миття овочів та фруктів перед споживанням;

3) використання захисних рукавиць (гумових або латексних) для роботи у городі та полі;

4) щоденне чищення котячих туалетів із піском та ретельне миття рук після контакту з котом або предметами, забрудненими його випорожненнями (якщо можливо, ці заходи не повинна виконувати вагітна жінка).

2. Скринінгове серологічне дослідження: показане у жінок перед плануванням вагітності та періодично у серонегативних вагітних (моніторинг сероконверсії із метою початку фармакологічної профілактики вродженого токсоплазмозу →Лікування).