Аускультація серця

Аускультація є важливим методом дослідження серцево-судинної системи. Для отримання повної інформації бажано послідовно вислухати хворого в положенні лежачи, стоячи і після декількох фізичних вправ (якщо дозволяє його стан). Вислуховувати необхідно на видиху, щоб не заважали дихальні шуми, або ж попросити хворого дихати не надто інтенсивно (глибоко).
Місця вислуховування різних звукових явищ в серці знаходяться в тісному взаємозв’язку з місцями проекції різних його відділів. Клапани легеневої артерії розташовуються за хрящем III ребра зліва і почасти за грудиною. Місце їх вислуховування знаходиться в II міжребер’ї зліва на краю грудини (рис. 2.10).
Мітральний клапан проектується відповідно місцю прикріплення IV ребра до грудини, однак найбільш зручна точка прослуховування його тону – у верхівки серця.
Аортальний клапан проектується нижче легеневої артерії, т. Е. В області грудини на рівні III межреберья, але вислуховується його тон в II міжребер’ї справа у грудини, що пов’язано з поширенням звукових явищ по току крові, і рідше – в точці Боткіна – Ерба, в III міжребер’ї зліва.
Тристулковий клапан проектується на грудину майже посередині відстані між місцями прикріплення III ребра зліва і V ребра справа. Місце вислуховування тристулкового клапана – в IV міжребер’ї праворуч від грудини.
Вислуховування серця спочатку проводиться у вказаних класичних точках. Починають з верхівки, потім послідовно переносять стетоскоп на місце вислуховування клапанів аорти, легеневої артерії, тристулкового клапана. Після цього необхідно прослухати звукові феномени в точці Боткіна – Ерба і над всією поверхнею серця з метою виявлення екстракардіальних шумів (шуму тертя перикарда, плевроперікардіальних ікардіопульмональние шумів). Потім вислуховуються типові місця проведення шумів серця (аксиллярного область, межлопаточное простір, надключичні області, проекція сонної артерії).

При вислуховуванні серця спочатку звертають увагу на тони, потім на шуми.
Послідовність аускультації серця:
1) мітральний клапан;
2) аортальний клапан;
3) клапан легеневої артерії;
4) трикуспідального клапан;
5) точка Боткіна – Ерба;
6) вся поверхня серця;
7) місця проведення шумів.

На верхівці зазвичай вислуховується Iтон – гучніший, ніж II тон, його тривалість 0,11 с. Потім слід коротка пауза тривалістю 0,2 с (при 75 скороченнях в 1 хв). II тон – гучніший на підставі серця в II міжребер’ї зліва і справа, його тривалість 0,07 с (т. Е. Він коротший I тону). Після слід друга, більш довга пауза тривалістю 0,42 с (рис. 2.11).
I тон вислуховується перед більш короткою паузою, але після довгої. Відповідно II тон вислуховується перед довгою паузою, але після короткої. Зазвичай I тон тривалішим і нижче по тональності, ніж II. На верхівці він збігається з часом виникнення верхівковогопоштовху і, отже, виникає на початку систоли шлуночків в період замкнутих клапанів. Місцем оцінки I тону служить верхівка, яка визначається за верхівковогопоштовху або перкуторно. Оцінка I тону проводиться шляхом порівняння його гучності з гучністю II тону. У нормі I тон голосніше II, тому в медичному документі робиться запис: «I тон не змінено». При патології може спостерігатися ослаблення I тону, коли його гучність зменшується до гучності II тону (на верхівці серця). При стенозі мітрального клапана гучність I тону набагато перевищує гучність II, його тембр специфічно змінюється, що описується як «плескають I тон».

II тон утворюється за рахунок захлопування і напруги півмісяцевих клапанів аорти і легеневої артерії і виникає на початку діастоли (рис. 2.12). Місцем оцінки II тону є II міжребер’ї біля краю грудини зліва і справа. Оцінка проводиться шляхом зіставлення гучності тону праворуч (легенева артерія) і зліва (аорта). У нормі гучність II тону в зазначених точках однакова. Якщо II тон над легеневою артерією голосніше II тону над аортою, кажуть про акцент II тону над легеневою артерією, якщо аналогічний феномен спостерігається надаортою – говорять про акцент II тону над аортою.
Іноді аускультативно сприймається III тон (див. Рис. 2.12).
Він виникає через 0,1-0,2 с після II тону. З моменту закриття півмісяцевих клапанів починається активна релаксація шлуночків. Таке розслаблення продовжується і в момент швидкого заповнення, підтримуючи «просасиваются ефект релаксації», що сприяє швидкому випорожненню передсердь. Під час швидкого заповнення (перша фаза діастоли) відбувається заповнення шлуночків на 80%. Потім настає діастаз, під час якого обсяг шлуночків змінюється мало. В останню фазу діастоли спостерігається активне скорочення передсердь і «вичавлюються» залишилися 20% крові.
III тон виникає в момент закінчення швидкого заповнення. При цьому має значення вібрація всіх серцевих структур. У нормі він може вислуховуватися тільки у молодих людей і астеніків. Він непостійний. Краще вислуховується безпосередньо вухом і в положенні на лівому боці. Виявляється у 43% осіб до 20 років і у 10% осіб старшого віку. На фізіологічний III тон впливають дихання і положення тіла. Найбільш виразно він вислуховується в період видиху, краще – в положенні лежачи. Його слід відрізняти від тону при МС (клацання мітрального клапана). Фізіологічний III тон більш глухий і низький, ніж патологічний.

✅Тони серця (характеристика I, II тонів, місця їх вислуховування)

Тони вислуховуються відповідно проекції клапанів, що беруть участь в їх утворенні. Так, мітральний (лівий атріовентрикулярний) клапан вислуховується в області верхівки серця, відповідно до верхівкових поштовхів, в нормі в області V міжребер’я по лівій середньоключичній області.

Трикуспідальний (правий передсерцешлунковий) клапан вислуховується в місці прилягання правого шлуночка до передньої грудної стінки, краще у мечоподібного відростка грудини.

Стулковий клапан легеневої артерії вислуховується відповідно проеціюванню його на область передньої грудної стінки – в II міжребер’ї зліва від грудини.

Клапан аорти вислуховується також в II міжребер’ї праворуч від грудини. Клапан аорти можна вислуховувати в точці Боткіна – Ерба в місці прикріплення III-IV ребер зліва по відношенню до грудини.

Мітральний клапан проектується в місці прикріплення III ребра зліва від грудини, трікуспідальний – на середині лінії, що йде зліва від прикріплення до грудини хряща III ребра направо до хряща V ребра.

Клапан аорти проектується на середині відстані по лінії, проведеної вздовж прикріплення хрящів III ребер зліва і справа на грудині. Клапан легеневої артерії вислуховується в місці його проекції, а саме зліва від грудини в II міжребер’ї.

Правила аускультації

Порядок аускультації чітко визначений відповідно до принципу первісного вислуховування тих клапанів, які найбільш часто виявляються ураженими патологічним процесом.

Спочатку вислуховують мітральний клапан в області V міжребер’я по лівій середньоключичній лінії, потім аортальний клапан справа від грудини в II міжребер’ї, клапан легеневої артерії зліва від грудини в II міжребер’ї і трикуспідального клапана в області мечоподібного відростка грудини.

Останньою виробляють аускультацію аортального клапана в точці Боткіна – Ерба на рівні прикріплення III-IV ребер. Таким чином, при аускультації здійснюється «вісімка» при русі фонендоскопа.

Місця вислуховування тонів серця

I тон вислуховується в області верхівки серця і в області мечоподібного відростка грудини, оскільки там проектуються клапани, які безпосередньо беруть участь у його утворенні.

Крім того, вислуховування цього тону збігається з верхівковим поштовхом. Він низький, тривалий. II тон вислуховується в другому міжребер’ї справа і зліва від грудини, оскільки там проектуються клапани аорти та легеневого стовбура, що утворюють клапанний компонент II тону.

II тон більш високий і трохи триваліший у порівнянні з I тоном. Для кращого вислуховування тонів хворого можна попросити поприсідати. Вислуховувати тони можна при положенні хворого стоячи або лежачи (наприклад, в положенні лежачи на лівому боці найкраще вислуховується мітральний клапан).

Затримка дихання допомагає відрізнити дихальні від серцевих шумів, що також полегшує діагностику.
Аускультацію серця бажано проводити спеціалізованим кардіологічним високочутливим фонендоскопом.

Аускультація серця. Тони серця

Аускультація серця. Тони серця. Механізм утворення тонів серця (I, II, III, IV). Фактори, що визначають силу тонів серця.
Це дуже важливий метод діагностики захворювань серця. Особливо важливі знання аускультативной картини для виявлення вроджених і набутих вад серця.
Під час скорочень серця виникають звукові ефекти, які вислуховуються методом аускультації і називаються серцевими тонами. Їх поява пов’язана з коливанням стінок судин, серцевих клапанів, рухом струму крові під час серцевих скорочень, коливаннями стінок міокарда. У нормі вислуховуються I і II тони серця.

I тон серця
I тон серця (систолічний) складається з декількох компонентів. Виходячи з цього, тон називається клапанно-м’язово-судинним. Четвертий компонент тони передсердний. Передсердний компонент пов’язаний з коливаннями стінок передсердь під час їх систоли, при виштовхуванні крові в шлуночки. Цей компонент є першим складовим першого тону, він зливається з наступними компонентами. Клапанний компонент тони пов’язаний зі звуковими ефектами, що виникають під час руху атріовентрикулярних клапанів в систолу шлуночків. Під час систоли тиск в шлуночках підвищується, і закриваються предсердно-шлуночкові клапани. М’язовий компонент пов’язаний зі звуковими ефектами, що виникають в результаті коливання стінок шлуночків під час їх скорочення. Систола шлуночків спрямована на виштовхування об’єму крові, що міститься в них, в аорту (лівий шлуночок) і легеневий стовбур (правий шлуночок). Рух крові під високим тиском викликає сумнів стінок великих судин (аорти та легеневого стовбура) і супроводжується звуковими ефектами, також складовими перший тон.

II тон серця
II тон – двокомпонентний. Він складається з клапанного і судинного компонентів. Цей тон вислуховується під час діастоли (діастолічний). Під час діастоли шлуночків відбувається захлопування клапанів аорти та легеневого стовбура, при коливанні цих клапанів виникають звукові ефекти. Рух крові в судини також супроводжується звуковим компонентом II тону.

III тон серця
III тон не є обов’язковим і вислуховується в осіб молодого віку, а також мають недостатнє харчування. Він виникає в результаті коливання стінок шлуночків в їх діастолу під час наповнення їх кров’ю.

IV тон серця
IV тон виникає безпосередньо перед першим тоном. Причиною його появи є коливання стінок шлуночків в період їх наповнення під час діастоли.
Сила тонів серця визначається близькістю розташування серцевих клапанів відносно передньої грудної стінки (тому ослаблення тонів серця може бути пов’язане зі збільшенням товщини передньої грудної стінки за рахунок підшкірно-жирової клітковини). Крім цього, ослаблення тонів серця може бути пов’язане з іншими причинами, що викликають порушення проведення звукових коливань на грудну стінку. Це підвищення легкості легень при емфіземі, інтенсивне розвитку м’язів передньої грудної стінки, пневмоторакс, гемоторакс, гідроторакс. У молодих худорлявих людей при анемії звучність тонів посилюється. Це також можливо за рахунок явища резонансу при появі каверни легені.