Гематурія

Збільшення числа еритроцитів у сечі — >3 y полі зору мікроскопа у відцентрифугованому осаді сечі. Мікроскопічна гематурія (еритроцитурія) — колір сечi незмінений. Макроскопічна гематурія — колір сечі вказує на наявність крові.

Патомеханізм та причини

Причини гематурії — класифікація в залежності від місця, звiдки еритроцити потрапляють у сечу:

1) клубочкові (гломерулопатії) — IgA-нефропатія, нефропатія тонких базальних мембран, синдром Альпорта, кожний гострий або хронічний гломерулонефрит;

2) позаклубочкові:

а) верхня частина сечовивідних шляхів — сечокам’яна хвороба, кісти нирок, новоутворення (нирки, ниркової миски, чашок, сечовoду), гіперкальціурія, гіперурикозурія, пієлонефрит, травма нирки, папілярний некроз, інфаркт нирки, тромбоз ниркових вен, туберкульоз нирок;

б) сечовий міхур — запалення, рак, поліп, травма, камінь, ендометріоз;

в) уретра — запалення, травма, стеноз, новоутворення, стороннє тіло;

г) передміхурова залоза — рак, доброякісна гіперплазія, простатит;

3) інші — інтенсивне фізичне навантаження, гарячка, статевий акт, геморагічний діатез, домішка менструальної крові, нез’ясована причина.

Позаклубочкова гематурія вивляється в ≈90 % випадків.

Колір сечі, що вказує на гематурію, може бути викликаний наявністю барвників із продуктів харчування (буряки, ревінь, рижик смачний, синтетичнi барвники), та ЛЗ (листя сени, рифампіцин, фенолфталеїн).

Діагностика

Позитивний результат тест-смужки на наявність крові в сечі завжди треба підтвердити мікроскопічним дослідженням (причиною позитивного результату може бути наявність гемоглобіну чи міоглобіну). Суб’єктивне і об’єктивне обстеження, а також попередні допоміжні дослідження (загальний аналіз сечі та осаду, загальний аналіз крові, концентрація в сироватці крові креатиніну, натрію, калію, кальцію, параметри згортання крові у випадку підозри на геморагічний діатез). Обсяг діагностичної тактики і послідовність проведення досліджень визначаються ймовірністю причини гематурії:

1) позаклубочкові причини більш ймовірні в разі макрогематурії та старшого віку;

2) на клубочкову причину вказує протеїнурія (>0,5 г/добу) та еритроцитарні циліндри; наявність при фазово- контрастній мікроскопії осаду сечі >80 % дисморфічних еритроцитів (деформовані еритроцити) вказує на клубочкову гематурію і наступним дослідженням повинна бути біопсія нирки (якщо є клінічні показання).

У випадку макрогематурії та мікрогематурії без інших ознак, які б явно вказували на клубочкову причину → проведіть повну діагностику включно з візуалізаційним дослідженням верхнього відділу сечовивідної системи (класична урографія або спіральна КТ-урографія), цистоскопія і цитологічне дослідження сечі, а в жінок також гінекологічне обстеження. Діагностика є обов’язковою, якщо гематурія з’явилася під час лікування антикоагулянтами.

Діагностика, зазвичай, не потрібна, якщо гематурія з’явилася:

1) у молодої жінки з типовою картиною циститу і підтвердженою ІСШ (значуща бактеріурія), якщо в результаті лікування зникли скарги та гематурія, а також немає гематурії в контрольних аналізах сечі;

2) у зв’язку з інтенсивним фізичним навантаженням, гарячкою, менструацією, потенційною травмою сечовивідних шляхів (напр. статевий акт), a в контрольних аналізах сечі, що виконані через >48 год від завершення дії підозрюваної причини, нeмає гематурії.

Колір сечі

У нормі колір сечі змінюється від світло-жовтого до янтарно-жовтого. Зміни в кольорі сечі можуть бути ознакою зневоднення, деяких хвороб або наслідком вживання медичних препаратів та окремих продуктів харчування. Нормальне забарвлення сечі пов’язано зі вмістом у ній барвників (урохромів А та В, уробіліноїдів, уроетрину та інших). Найважливішими з них є уробілін та продукт його розпаду ‒ уробіліноген. Вони утворюються при розпаді гему (частини гемоглобіну). Спочатку гем у тканинах печінки перетворюється в білівердін, потім у білірубін. Білірубін виводиться з жовчю в дванадцятипалу кишку, а потім розкладається мікроорганізмами товстої кишки до уробіліногену. Через стінки кишечнику в процесі реабсорбції уробіліноген потрапляє в кров, де остаточно перетворюється в уробілін, який фільтрується нирками у сечу.

Колір сечі є важливим та доступним показником гідратації ‒ тобто насичення організму водою. Його широко використовують для оцінки щоденного загального споживання рідини. Вода є основою життя, вона може вважатись найважливішою поживною речовиною. Зв’язок між гідратацією організму та загальним здоров’ям останнім часом активно досліджується в різних галузях медицини. Наприклад, низький рівень споживання води, який призводить до гіпертонічності плазми, пов’язують із розвитком гіперглікемії, яка передує резистентності до інсуліну, наслідком якої стає розвиток діабету 2 типу. Чисельними дослідженнями показано, що дорослі, які споживають багато рідини, мають менший ризик розвитку хронічних захворювань нирок та утворення ниркових каменів.

У цьому контексті вимірювання концентрованості сечі, включаючи осмолярність, питому вагу і кольору, стають дедалі актуальнішими як показники не тільки гострого зневоднення, але й достатнього споживання рідини для забезпечення здоров’я у довгостроковій перспективі.

Серед різних біомаркерів сечі, які вказують на рівень гідратації, колір сечі унікальний за своєю простотою, вартістю та мінімальним необхідним досвідом вимірювання. Спочатку він використовувався для моніторингу гострої дегідратації у спортсменів. Зараз вимірювання коліру сечі для визначення рівня гідратації (дегідратації) є звичайною процедурою. Для цього використовують 8-точкову шкалу, яка демонструє зміну забарвлення сечі разом із дегідратацією або зневодненням. Перші 4 кольори відповідають нормальному рівню гідратації організму, чотири останніх вказують на нестачу води. Сечу слід розглядати на білому тлі в добре освітлюваному приміщенні. Найкраще використовувати зразок добової сечі.

Щоденна потреба у воді є індивідуальним показником, який залежить від ваги та зросту, харчування, фізичної активності та інших факторів, таких як клімат, стан навколишнього середовища та хвороби. Для контролю споживання води та запобіганню зневодненню, люди можуть відстежувати щоденне споживання води, але цей спосіб не варто вважати надійним. Кращим варіантом є оцінка кольору сечі, оскільки відмінності в добовому загальному споживанні води, втраті з потом, зміни в раціоні та кліматі достатньо точно віддзеркалені в об’ємі та концентрації 24-годинної (добової) сечі.

Серед змін у кольорі сечі, які не пов’язані із зневодненням, особливе занепокоєння мають викликати такі:

• Поява видимої крові у сечі. Кров може свідчити про інфекцію сечовивідних шляхів або наявність каменю, що практично завжди супроводжується больовим синдромом. Наявність крові без больових відчуттів може свідчити про серйозніші проблеми, такі, як рак.
• Темна або помаранчева сеча може вказувати на розвиток хвороби печінки, особливо коли у пацієнта світлий стілець та жовті шкіра і очі.

При оцінюванні кольору сечі слід пам’ятати, що при відсутності стандарту для порівняння, інтерпретація кольору буде залежати від особливостей зору. Кожна людина по-своєму сприймає кольори. Деякі розповсюджені зміни у кольорі сечі:

• Знебарвлення ‒ часто спричинюється лікарськими засобами або надлишком рідини, що виводиться організмом, як природнім шляхом, так і внаслідок хвороби;
• Червона або рожева сеча ‒ незважаючи на загрозливий вигляд, червона сеча не обов’язково сигналізує про серйозні проблеми зі здоров’ям. Її поява може бути наслідком вживання медикаментів (рифампіцин, феназопіридин, проносні засоби, що містять сенну ) або продуктів (буряк, ожина, ревінь). В іншому випадку можна підозрювати наявність у сечі крові (гематурію), яка спричинюється каменями нирок або сечового міхуру, запальними хворобами сечовивідного тракту, кістами нирок, простатитом, пухлинами.
• Помаранчева сеча ‒ її поява можлива при використанні таких ліків, як сульфасалазин (азальфідин), феназопіридин, деяких проносних засобів та хіміотерапевтичних препаратів. Розповсюдженою причиною появи сечі помаранчевого відтінку є зневоднення (дегідратація). В іншому випадку помаранчева сеча може вказувати на проблему з печінкою або жовчною протокою, особливо якщо наявний світлий стілець.
• Синя або зелена сеча з’являється при вживанні деяких яскравих харчових барвників. Ряд медикаментів призводить до її появи, включаючи амітриптилін, індометацин та пропофол (диприван). Крім того, барвники, що використовуються для деяких аналізів функції нирок та сечового міхура, також можуть зафарбувати сечу у гаму синіх та зелених кольорів. Зелена сеча зрідка зустрічається при інфекціях сечовивідних шляхів, викликаних бактеріями роду псевдомонас (pseudomonas). Синя сеча характерна для рідкісного спадкового захворювання ‒ сімейної доброякісної гіперкальціємії, яку також називають синдромом синього підгузника.
• Темно-коричнева сеча іноді з’являється внаслідок вживання великої кількості бобів, ревеню або алое. Низка препаратів може забарвити сечу в коричневий колір: протималярійні ‒ хлорокін і примакін, антибіотики ‒ метронідазол і нітрофурантоїн, проносні, що містять сенну, і метокарбамол ‒ м’язовий релаксант. При екстремальних фізичних навантаження відбувається мікроушкодження м’язів, що також призводить до коричневого забарвлення сечі.

Найбільш відчутні зміни забарвлення сечі при різних патологічних станах і причини зміни, відображені в наступній таблиці:

Фактори ризику

Вік. Пухлини сечового міхура та нирок, які можуть викликати появу крові у сечі та зміну її забарвлення, частіше зустрічаються у літніх людей. У чоловіки старше 50 років поява крові у сечі часто пов’язана із збільшенням передміхурової залози (простати).

Спадковість. Якщо у пацієнта в родині хтось мав камені у нирках або захворювання нирок, то у нього зростає ризик розвитку аналогічних хвороб.

У деяких випадках при звичайному забарвленні сечі осад має колір залежно від вмісту солей, формених елементів, слизи й т.п.:

Розшифрувати значення кольору сечі в комплексі із іншими показниками, що входять у загальний клінічний аналіз сечі можна за допомогою програми автоматичного розшифрування.