Дифтерія у дітей

Дифтерія — це гостра інфекційна хвороба, збудником якої є паличка Леффлера. Патологія проявляється розвитком фібринозного запалення в місці інвазії бактерії, а також ураженням нирок, серцево-судинної та нервової систем і вираженим інтоксикаційним синдромом.

Перші відомості про дифтерію беруть свій початок ще в І ст. до н.е. Гіппократ і Гален описували хворобу в своїх працях. Протягом багатьох століть дифтерія уражала велику кількість населення, особливо дітей, і часто призводила до летальних наслідків. Фібринозні процеси слизової оболонки верхніх дихальних шляхів позначали різними назвами: «сирійська хвороба», «петля ката», «злоякісна ангіна». Останнього десятиліття широко використовується термін «круп».

Уже наприкінці ХІХ століття активізувалися дослідження цієї хвороби: був ідентифікований збудник дифтерії, виділена бактерія в чистій культурі, розроблена антитоксична сироватка та дифтерійний анатоксин. Останні два відкриття дозволили врятувати мільйони життів, оскільки за допомогою цих матеріалів стали проводити масову імунізацію населення.

В Україні піком епідемії дифтерії став 1995 рік. Але після впровадження масової імунізації вдалося знизити кількість хворих практично у 20 разів. Останнім часом батьки все менше уваги приділяють профілактичним щепленням, що сприяє збільшенню ризику інфікування дитини. На жаль, зростанню захворюваності на дифтерію сприяє контент у ЗМІ, спрямований проти щеплень.

Причини виникнення дифтерії

Збудником інфекційного захворювання є коринебактерія дифтерії (Corynebacterium diphtheriae), або паличка Леффлера (на честь вченого, який виділив мікроорганізм у чистій культурі). Коринебактерія синтезує багато біологічно активних речовин: нейрамінідазу, гемолізин, гіалуронідазу, дермонекротоксин. Вони дозволяють мікроорганізму зростати та розмножуватися в людському організмі, зокрема на слизових оболонках верхніх дихальних шляхів. Але ключову роль у патогенезі дифтерії відіграє екзотоксин – білкова речовина, яка має антигенні властивості та може спровокувати місцеві (ураження слизової оболонки дихальних шляхів) і системні (захворювання серця, ЦНС, нирок) розлади у дитини.

Коринебактерія дифтерії характеризується високою стійкістю до чинників зовнішнього середовища: в біологічних речовинах (мокротинні, слині) мікроорганізм може зберігатися до 20 днів. Згубно на паличку Леффлера діють висока температура, ультрафіолетове опромінення, дезинфікуючі речовини.

Дитина може заразитися від іншої хворої людини або носія патогенного штаму коринебактерії. Механізм передачі збудника – аерогенний, який реалізується повітряно-крапельним (під час чхання, кашлю та навіть розмови) або контактним (через предмети побуту, іграшки, одяг) шляхом.

Найчастіше хворіють діти у віці 3-7 років, а також нещеплені люди або ті, яким неправильно провели вакцинацію. Індекс контагіозності становить від 10 до 15%. Вхідними воротами для інфекційного агента є слизові оболонки гортані, носа, мигдалин, очей, зовнішніх статевих органів, а також пошкоджена шкіра. На місці фіксації мікроорганізм починає активно розмножуватися та продукувати екзотоксин. Після потрапляння бактерії всередину клітин слизової оболонки виникає місцеве фібринозне запалення.

Основна причина тяжкого стану дитини при цьому захворюванні – це дифтерійний екзотоксин, який легко проникає в кровоносне та лімфатичне русло. Екзотоксин тропний до клітин нирок, наднирників, периферичної нервової системи та кардіоміоцитів. Токсемія супроводжується розвитком поліорганної недостатності, що в кінцевому результаті може призвести до тяжких ускладнень.

Види дифтерії

Класифікація дифтерії ґрунтується на локалізації патологічного вогнища та характері запального процесу. Виділяють дифтерію: ротоглотки, носоглотки, дихальних шляхів, носа, очей, шкіри, вух, статевих органів, а також поєднані форми патології. Кожний варіант захворювання може характеризуватися локальним або поширеним ураженням слизової оболонки. Найчастіше діагностують ураження ротоглотки.

Симптоми дифтерії

Клінічна картина дифтерії у дітей дуже варіабельна й залежить від безлічі чинників: стану імунної системи хворого, наявності або відсутності в анамнезі профілактичної вакцинації проти цього захворювання, штаму бактерії, яка викликала запалення, а також від локалізації та поширеності патологічного вогнища. Інкубаційний період для коринебактерії становить від 2 до 10 днів.

Класичним варіантом дифтерії в дитячому віці вважається ураження слизової оболонки ротоглотки. Локалізована форма проявляється такими симптомами:

• гострий початок захворювання;
• больові відчуття під час ковтання;
• характерний «солодкий» запах з рота;
• симптоми загальної інтоксикації організму: слабкість, головний біль, підвищення температури, зниження апетиту та ін.;
• мигдалини збільшені, слизова оболонка гіперемована з цианотичним відтінком, на ній розташовані дрібні осередки фібринозного запалення, які мають вигляд невеликих плівок біло-сірого кольору;
• плівки можуть зніматися легко або з труднощами, поверхня слизової після видалення фібринозного осередку кровоточить не завжди; при зануренні плівок у воду вони не розчиняються та не змінюють своєї макроскопічної структури;
• збільшення регіонарних лімфатичних вузлів.

За середньотяжкої форми дифтерії ротоглотки інтенсивність перерахованих вище симптомів наростає: температура фебрильна, виражений біль у горлі, значне збільшення підщелепних і шийних лімфатичних вузлів, фібринозне запалення поширюється за мигдалини, інтоксикаційний синдром істотно прогресує.

Токсична, або тяжка форма дифтерії супроводжується фібринозним запаленням усього горла (язичок, м’яке та тверде небо, задня та бокова стінки глотки), значним збільшенням і болісністю лімфатичних вузлів і мигдалин, набряком підшкірної жирової клітківки шиї, появою точкових геморагій на слизовій оболонці. За поширеної дифтерії дитина має характерний зовнішній вигляд: бліда шкіра, візуалізується періоральний цианоз. За геморагічного виду дифтерії утворені плівки стають коричнево-чорного кольору, на шкірі по всьому тілу з’являються точкові крововиливи.

Окремо виділяють гіпертоксичну форму захворювання, за якої температура тіла перевищує 40°С. Інтоксикація організму призводить до появи блювоти, судом, порушення свідомості, блискавично розвивається інфекційно-токсичний шок (гіпотонія, тахікардія, олігурія).

Дифтерія гортані (ларингеальна дифтерія, дифтерійний ларинготрахеїт, дифтерійний круп) має деякі патогномонічні ознаки:

• поступовий перебіг патології;
• незначне підвищення температури;
• осиплість голосу, що прогресує, яка може привести до афонії;
• прояви дихальної недостатності (утруднений вдих, участь допоміжної мускулатури в акті дихання, блідість шкіри, цианоз);
• сухий кашель, який зменшується в міру прогресування захворювання;
• під час огляду гортані виявляють характерні сірі плівки, які можуть поширюватися до нижніх відділів дихальних шляхів.

Асфіктична стадія дифтерійного крупа супроводжується порушенням свідомості, судомами, порушенням роботи серця (аритмія, оглушення серцевих тонів). Дифтерія носа проявляється утрудненим носовим диханням, гнійними або сукровичними виділеннями, які подразнюють шкіру обличчя (формуються екскоріації, тріщини), помірним інтоксикаційним синдромом. За важких форм з’являється набряклість обличчя. Риноскопія дозволяє візуалізувати сірі плівки на слизовій оболонці внутрішньої поверхні носа.

Діагностика дифтерії

Діагностика дифтерії у дітей охоплює такі заходи:

3. Лабораторні дослідження:

• загальний аналіз крові (у разі бактеріальної інфекції виявляють лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ);
• загальний аналіз сечі (дифтерійне ураження нирок провокує протеінурію, мікрогематурію, циліндрурію, підвищення щільності сечі);
• коагулограма (за важкої дифтерії порушується коагуляція крові в бік гіпер – або гіпокоагуляції);
• бактеріоскопічні методи дослідження біологічного матеріалу з вогнища дифтерійного ураження (мазок з зіва, носа, мигдалин та ін.) з метою морфологічної та токсигенної ідентифікації коринебактерії дифтерії;
• серологічні тести (РПГА, РНГА, ПДС) дозволяють визначити рівень антитоксичних антитіл і динаміку наростання їх титру, кількість дифтерійного токсину;
• біохімічні аналізи крові (в разі ураження нирок підвищується рівень залишкового азоту, сечовини та креатиніну, визначається гіпопротеїнемія)

• ЕКГ – для оцінки функціонального стану серця;
• пряма та непряма ларингоскопія;
• передня та задня риноскопія.

Методи лікування дифтерії

Лікування дитини з дифтерією проводиться в інфекційному відділенні стаціонару. Призначається постільний режим і калорійна вітамінізована дієта.

Медикаментозне лікування дифтерії у дітей передбачає таке:

• Протидифтерійна сироватка як метод етіотропного лікування, вводиться відразу після встановлення діагнозу. Якщо патологія верифікована через 7 днів після появи перших симптомів, препарат не використовують. Доза та кратність застосування сироватки визначається індивідуально.
• Антибіотики: за легких форм дифтерії віддають перевагу пероральним формам пеніцилінів і макролідів, за середньотяжких і тяжких призначають парентеральні форми пеніциліну або цефалоспорину.
• Місцева санація ротоглотки за допомогою антисептичних засобів.
• Дезінтоксикаційна інфузіяглюкозо-сольових і колоїдних розчинів.

Найкращим методом запобігання дифтерії у дітей є своєчасна та якісно проведена вакцинація. Щеплення від цього інфекційного захворювання проводять через 2, 4 і 6 місяців після народження дитини з подальшою ревакцинацією у 18 місяців, потім в 6 і 16 років, у подальшому – кожні 10 років.

Наслідки дифтерії

Ускладнення дифтерії пов’язані переважно з дією екзотоксину, який потрапляє в системне кров’яне та лімфатичне русло з первинного вогнища ураження. Найбільш чутливими до токсичного впливу є кардіоміоцити, нейрони периферичної нервової системи, клітини паренхіми нирок. Найменш сприятливим ускладненням дифтерії (за гіпертоксичної форми) є інфекційно-токсичний шок.

Скільки триває лікування Діфферіном

Україна першою в Європейському регіоні привела національні стандарти охорони здоров’я у разі туберкульозу у відповідність до рекомендацій ВООЗ 2022 року. 19 січня 2023 року наказом МОЗ України № 102 були затверджені стандарти медичної допомоги «Туберкульоз». Стандарти розроблені за активної участі фахівців Центру громадського здоров’я.

Дані стандарти спрямовані на удосконалення нормативної бази на засадах доказової медицини та рекомендацій ВООЗ. Вони дозволять підвищити якість лікування, знизити рівень захворюваності, інвалідизації та смертності, а також зменшити витрати та ризики для пацієнтів.

«Продовжуємо працювати заради здоровʼя українців. Нові стандарти медичної допомоги при туберкульозі дозволять ефективніше протидіяти хворобі. Їх головна мета — одужання для пацієнтів, зупинення розповсюдження туберкульозу та недопущення того, щоб хвороба отримала медикаментозну стійкість», — сказав заступник Міністра охорони здоровʼя та головний державний санітарний лікар Ігор Кузін.

Оновлена редакція стандартів медичної допомоги «Туберкульоз» включає такі напрями:

• Охорона громадського здоров’я та профілактика туберкульозу.
• Систематичний скринінг на туберкульоз серед груп підвищеного ризику.
• Діагностика та лікування туберкульозу, в тому числі із лікарською стійкістю.
• Ведення ВІЛ-інфекції та інших супутніх захворювань у людей, хворих на туберкульоз.
• Ведення туберкульозу дітей та підлітків.

Що зʼявилось нового в стандартах медичної допомоги «Туберкульоз»:

• Оновлені стандарти ведення туберкульозу дітей та підлітків, що включають питання вакцинації БЦЖ серед ВІЛ-інфікованих дітей, сучасні підходи до діагностики ТБ у дітей та підлітків, запроваджено інтегрований алгоритм ухвалення рішення про лікування дітей віком до 10 років з імовірним туберкульозом легень, описані сучасні підходи до формування педіатричних схем лікування ТБ.
• Оновлені стандарти лікування чутливого ТБ за віковими категоріями та тяжкістю захворювання. Запроваджені скорочені 4-місячні схеми лікування чутливого туберкульозу замість традиційних 6-місячних режимів.
• Оновлені стандарти лікування лікарсько-стійкого туберкульозу (ЛС-ТБ) — стандарт передбачає регулювання питань щодо вибору сучасних режимів терапії із пріоритетом повністю пероральних схем лікування. Україна першою в Європейському регіоні впроваджує інноваційні режими лікування BPaLM/BPaL в рамках рутинного використання.

Завдяки режиму BPaL загальна тривалість лікування пацієнтів з ЛС-ТБ скорочується майже втричі: 6-9 місяців проти 18-24 місяців, пацієнтам більше не потрібно протягом багатьох місяців отримувати болісні ін’єкції. За результатами клінічних досліджень, цей режим збільшує шанси на одужання до 90 %.

Загальна мета нових стандартів у лікуванні туберкульозу полягає не тільки в одужанні без рецидивів для всіх пацієнтів, а й у припиненні передачі інфекції та запобіганні набуття або розширення додаткової медикаментозної стійкості.