Спонтанний пневмоторакс

Спонтанний пневмоторакс – це стан, при якому відбувається розрив плеври, і повітря потрапляє в плевральну порожнину. Патологія характеризується болем у грудній клітці, задишкою, тахікардією та посинінням шкірних покривів. Лікування захворювання полягає в евакуації повітря з плевральної порожнини та усуненні причин, через які розвинулася патологія.

Причини виникнення спонтанного пневмотораксу

Спонтанний пневмоторакс може бути як первинним, так і вторинним. Первинний спонтанний пневмоторакс може розвинутись несподівано і без видимих ​​причин. При цьому у людей з цією патологією, як правило, виявляються субплевральні були (бульбашкові новоутворення, заповнені повітрям і вистелені легеневою тканиною). Чому вони утворюються – остаточно невідомо. Але вважається, що вони виникають на фоні деградації еластичних волокон тканини легень. Така деградація часто виникає під час куріння.

Вторинний спонтанний пневмоторакс розвивається за таких патологій:

• хронічне обструктивне захворювання легень,
• муковісцидоз,
• астма,
• туберкульоз,
• пневмонія,
• ряд захворювань легень,
• пухлини легень,
• системні захворювання (ревматоїдний артрит та ін.),
• грудний ендометріоз.

За ступенем спадання легені спонтанний пневмоторакс може бути частковим, середнім чи тотальним.

Симптоми спонтанного пневмотораксу

Характерна симптоматика при спонтанному пневмотораксі:

• Різкі колючі болі в грудях з того боку, де стався розрив плеври.
• Біль посилюється при глибокому вдиху, віддає в плече та руку, спину та поперек. Через добу біль стає менш гострим навіть якщо проблема не усувається.
• Різко виникає сильна задишка.
• Людина блідне.
• Виникає тахікардія.
• Може відбутися короткострокова непритомність.

Спонтанний пневмоторакс найчастіше дає яскраву симптоматику, але може проходити в латентній формі зі слабкими симптомами.

У якості ускладнень можуть розвинутися напружений пневмоторакс, плеврит, колапс легень, внутрішньоплевральної кровотечі.

Діагностика спонтанного пневмотораксу

Лікар може запідозрити наявність пневмотораксу при згладженості рельєфу міжреберій, підшкірної емфіземи, зниження рухливості ребер під час дихання на ураженому боці.

Для уточнення стану робиться рентген грудної клітини. Він показує, чи є спонтанний пневмоторакс, дає можливість побачити, скільки повітря знаходиться в плевральній порожнині та наскільки поширений пневмоторакс.

Може також призначатися КТ або МРТ легень, за допомогою яких можна виявити причину розвитку спонтанного пневмотораксу.

Також може проводитись торакоскопія. Це ендовідеохірургічна методика, яка дозволяє побачити були, виявити пухлини або туберкульозні зміни плеври, взяти біопсію тканин.

Лікування спонтанного пневмотораксу

Якщо ви відчули у себе симптоми, схожі на симптоми спонтанного пневмотораксу, потрібно негайно викликати швидку допомогу.

Важливо якнайшвидше видалити повітря з порожнини плеври і розправити легеню. Для цього зазвичай проводиться плевральний дренаж. Може проводитися лікувальна бронхоскопія, інгаляції, дихальна гімнастика, оксигенотерапія.

Якщо за 4-5 діб легеню не вдається розправити, може проводитися хірургічне лікування: коагуляція булл і спайок, видалення бронхоплевральних нориць, крайова резекція легені тощо.

Первинний спонтанний пневмоторакс зазвичай вдається усунути. При вторинному спонтанному пневмотораксі часто потрібно прибрати причину, що провокувала розвиток цього патологічного стану.

Пневмоторакс

Пневмоторакс — це наявність у плевральній порожнині повітря.

Може виникати в будь-якому віці, в 4–5 разів частіше у чоловіків, ніж у жінок. Первинний спонтанний пневмоторакс становить ≈50 % випадків; фактором ризику є паління тютюну та/чи марихуани, а також особливості будови тіла (вищий зріст та низький ІМТ асоційовані з підвищеним ризиком). Частота первинного спонтанного пневмотораксу оцінюється як 18–24/100 000 чоловіків та 6–9,8/100 000 жінок.

Спостерігаються два піки захворюваності: перший у віці 20–30-ти р. (найвірогідніше, пов’язаний з підвищеним рівнем фізичної активності), а другий — на 6-му десятиріччі життя (найвірогідніше, пов’язаний з емфізематозними змінами легень чи рубцями внаслідок перенесених захворювань з ураженням паренхіми легень — вторинний спонтанний пневмоторакс).

Повітря проникає до плевральної порожнини внаслідок пошкодження легень або стінки грудної клітки (рис. II.J.7-1). Повітря у плевральній порожнині стискає легеню, що є причиною погіршення газообміну (внаслідок спадання альвеол та гіповентиляції внаслідок зменшення еластичності грудної клітки і колабованої легені), а також подразнення больових та кашльових рецепторів.

a) спонтанний — спричинений розривом емфізематозних булл або субплеврально розміщених альвеол;

– первинний — у попередньо здорових осіб, тобто, без симптомів захворювання легень ( 50 % випадків пневмотораксу)

– вторинний — при таких захворюваннях легень і бронхів, як ХОЗЛ (найчастіша причина), абсцес легені, туберкульоз, пневмонія, гістіоцитоз з клітин Лангерганса, лімфангіолейоміоматоз

б) посттравматичний — внаслідок травми грудної клітки, з порушенням або без порушення цілісності оболонок (поранення гострим предметом, падіння з висоти, здавлювання, дорожньо-транспортна пригода)

в) ятрогенний — внаслідок торакоцентезу, біопсії легені (черезшкірної або трансбронхіальної), катетеризації великих вен (підключичної, рідше внутрішньої яремної), механічної вентиляції легень, торакохірургічних втручань

2) залежно від механізму виникнення:

а) закритий — одномоментно у плевральну порожнину проникає певна кількість повітря, яке може самостійно розсмоктатись впродовж кількох днів (напр. ятрогенний пневмоторакс після пункції плевральної порожнини)

б) відкритий — повітря вільно проникає у плевральну порожнину через отвір у грудній клітці або у бронху і вільно виходить назовні через той же отвір (наслідком можуть стати «маятникові рухи середостіння», які можуть спричинити рефлекторну зупинку серця)

в) напружений (клапанний) — в отворі, через який повітря потрапляє у плевральну порожнину, утворюється клапан. При кожному вдиху повітря надходить у плевральну порожнину, проте під час видиху не може з неї вийти. Як наслідок, внутрішньоплевральний тиск перевищує атмосферний і постійно підвищується, що призводить не тільки до стиснення легені на стороні ураження, а й до зміщення середостіння на неуражену сторону, компресії іншої легені, стиснення великих венозних судин, зниження венозного відтоку та серцевого викиду. Наслідком цих змін є різка гіпотензія та гіпоксемія; може виникнути раптова зупинка кровообігу. Напружений пневмоторакс є станом, який безпосередньо загрожує життю та вимагає невідкладного втручання.

3) з огляду на величину (ширину порожнини пневмотораксу, тобто відстань поміж стінкою грудної клітки та вісцеральною плеврою [краєм легені] на рівні воріт легені при РГ грудної клітки у задньо-передній проекції) :

Суб’єктивні та об’єктивні симптоми

Найчастіші суб’єктивні симптоми пневмотораксу: біль плеврального характеру у грудній клітці, задишка (особливо в осіб похилого віку) і кашель. Приблизно у 12 % хворих суб’єктивні симптоми відсутні. Первинний спонтанний пневмоторакс зазвичай (у 80 % випадків) виникає в спокої.

Об’єктивні симптоми (табл. II.B.2-1) можуть бути слабко виражені, на початку здебільшого спостерігається ослаблення везикулярного дихання на стороні пневмотораксу.

Симптомами, що супроводжують напружений пневмоторакс, зазвичай є блискавично наростаюча задишка, а також гіпотензія та симптоми гіпоксемії — ціаноз, тахіпное, тахікардія, а у разі подальшого наростання пневмотораксу — зупинка кровообігу. При пневмотораксі супутньо може виникати підшкірна емфізема та емфізема середостіння (розд. II.K.2).

1. Візуалізаційні дослідження

РГ грудної клітки показує зміщення легені від стінки грудної клітки (рис. II.J.7-2). КТ грудної клітки є придатною для диференційної діагностики пневмотораксу та емфізематозної булли (рис. II.B.4-18B). На УЗД (при використанні 5–10 МГц — датчика, прикладеного до грудної клітки по середньоключичній та передній пахвовій лінії) підтвердження руху листків плеври відповідно до дихальних рухів та наявності симптому “хвоста комети” (артефакт, який виникає на межі правильно прилягаючих листків плеври — рис. II.J.7-3) дозволяє виключити пневмоторакс.

2. Пульсоксиметрія та газометрія артеріальної крові

Спостерігається зменшення SpO 2 і гіпоксемія (особливо при напруженому та великому пневмотораксі), інколи гіперкапнія та дихальний ацидоз (особливо при вторинному пневмотораксі).

Діагностика пневмотораксу базується на результатах суб’єктивного і об’єктивного обстеження та візуалізаційних досліджень. Зазвичай достатньо РГ грудної клітки у задньо-передній проекції. РГ на видиху не є рекомендованим рутинним методом дослідження. КТВР використовується для диференційної діагностики пневмотораксу та великих чи множинних емфізематозних бул, а також іноді дозволяє візуалізувати малі субплевральні булли, які є причиною пневмотораксу. КТ також виконується в разі підозри на неправильне розміщення дренажу в грудній клітці (розд. II.J.8) та у випадках, коли оцінка РГ у задньо-передній проекції є утрудненою внаслідок підшкірної емфіземи. УЗД є придатним як швидке дослідження біля ліжка пацієнта, особливо для хворих з травмами чи які перебувають на штучній вентиляції легень.

На основі об’єктивних та суб’єктивних симптомів величину пневмотораксу достовірно оцінити неможливо. У випадку підозри на дихальну недостатність за допомогою пульсоксиметру вимірюється SpO 2 та в разі необхідності виконують газометрію артеріальної крові.

Тактика дій у станах безпосередньої загрози для життя

У кожному випадку слід призначати кисень.

1. Напружений пневмоторакс

Слід терміново ввести катетер уплевральну порожнину через II міжреберний проміжок по середньоключичній лінії (по верхньому краю ІІІ ребра) та залишити його до моменту введення добре функціонуючого дрену. Слід використовувати периферичний внутрішньовенний катетер довжиною 4–5 см та діаметром 2,0 мм (14 G) або 1,7 мм (16 G).

2. Двосторонній пневмоторакс:

В залежності від його величини, слід спостерігати за хворим у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ) та проводити повторні РГ грудної клітки, або розпочати дренування плевральної порожнини на стороні з більшим розміром пневмотораксу.

Вимагає термінового дренування плевральної порожнині або хірургічного втручання.

Тактика дій у станах, що не загрожують життю

Алгоритм дій при спонтанному первинному пневмотораксі — рис. II.J.7-4.

1. Спостереження, спокій та оксигенотерапія

Є базовими методами лікування хворих із малим ятрогенним пневмотораксом або первинним спонтанним пневмотораксом з незначною суб’єктивною симптоматикою (в окремих випадках також у хворих із великим первинним спонтанним пневмотораксом без суб’єктивних симптомів). У таких хворих можна розглянути варіант амбулаторного лікування, якщо через 3–6 год на контрольній РГ грудної клітки не виявлено збільшення розмірів пневмотораксу. Слід інформувати хворого про необхідність негайного звернення у лікарню у разі наростання симптоматики та про ризик рецидиву пневмотораксу. Інші хворі вимагають госпіталізації. Якщо немає протипоказань (напр. хронічної дихальної недостатності з залежним від гіпоксемії респіраторним драйвом —розд. II.O.1), слід подавати кисень з потоком 10 л/хв (розд. II.O.4), що сприяє резорбції повітря з плевральної порожнини. Після 5–7 днів слід виконати контрольну РГ грудної клітки. Якщо повітря розсмокталось (розмір пневмотораксу

2. Аспірація шприцом через катетер

При первинному спонтанному та ятрогенному пневмотораксі, після пункції плеври (так як при заборі плевральної рідини — розд. II.B.10) та введення катетеру повітря видаляється з плевральної порожнини шприцом, сполученим з катетером через 3-ходовий краник. У ході втручання не слід видаляти більш ніж 2,5 л повітря.

У випадку неефективності аспірації слід застосувати дренування плевральної порожнини. При вторинному спонтанному пневмотораксі цей метод можна використовувати тільки у хворих із незначною задишкою та малим пневмотораксом. Не рекомендується аспірація через катетер у хворих із рецидивуючим пневмотораксом.

3. Дренування плевральної порожнини через міжреберний проміжок

1) плевродез (найчастіше тальком) під час хірургічного втручання — найменш інвазивними методами, яким надається перевага, є відеоторакоскопічні втручання, хоча частота рецидивів складає 5–10 % та є вищою, ніж після торакотомії (1 %). У хворих, стан яких не дозволяє застосовувати загальну анестезію, можна розглянути плевродез через плевральний дренаж чи використання клапану Геймліха

2) плевректомія — повне видалення парієтальної плеври спричиняє тривалу облітерацію плевральної порожнини та майже повністю попереджує рецидив пневмотораксу.

1) другий випадок пневмотораксу на тій самій стороні грудної клітки

2) рецидив пневмотораксу з протилежної сторони грудної клітки

3) двосторонній спонтанний пневмоторакс

4) довготривале проходження повітря через дренаж або неповне розправлення легені після 5–7 днів дренування плевральної порожнини

6) деякі професії (водолаз, пілот, професійний водій, машиніст, склодув, трубач);

7) муковісцидоз (після першого випадку пневмотораксу слід розглянути необхідність хірургічного лікування);

5. Відмова від тютюнопаління

Зменшує ризик рецидиву пневмотораксу.

вплив на життєВУ АКТИВНІСТЬвгору

Хворі, які знаходяться на амбулаторному лікуванні, мають уникати подорожей літаком до моменту, коли відсутність ознак пневмотораксу буде підтверджена радіологічним дослідженням. На даний момент авіаперевізники рекомендують дотримуватися 6-тижневого проміжку між епізодом пневмотораксу та авіаперельотом. Перенесений пневмоторакс є тривалим протипоказанням до пірнання (винятком є особи після плевректомії). Немає протипоказань до інших видів фізичної активності.