Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ)

ХОЗЛ характеризується персистуючими симптомами з боку дихальної системи і тривалим обмеженням циркуляції повітря по дихальних шляхах, що спричинене аномаліями дихальних шляхів і/або легень внаслідок експозиції до шкідливих часточок або газів, перш за все (до 80 % випадків) — тютюнового диму. До інших значущих факторів ризику ХОЗЛ належать експозиція до пилу та пари на робочому місці, а також до забрудненого внаслідок спалювання біомаси повітря у приміщеннях із недостатньою вентиляцією. Рідкісним (

1) надмірна продукція слизу (увага: не у всіх хворих на ХОЗЛ клінічно спостерігається надмірна продукція слизу) і порушення мукоциліарного очищення;

2) обмеження циркуляції повітря по дихальних шляхах (внаслідок закупорки малих бронхів і бронхіол та збільшення податливості легень);

3) гіперінфляція легень та емфізема, тобто, розширення повітряних просторів, розташованих дистальніше термінальної бронхіоли, із знищенням альвеолярних стінок;

5) розвиток легеневої гіпертензії (внаслідок вазоспазму в результаті ішемії, структурних змін в стінці дрібних легеневих артерій і втрати легеневих капілярів [внаслідок емфіземи]) і легеневого серця.

У результаті порушення співвідношення вентиляції до перфузії у легенях, спричиненого неоднорідністю вентиляції та перфузії (альвеоли, в яких є кровотік, але немає вентиляції, які формують не анатомічний венозний шунт) розвивається гіпоксемія, а внаслідок альвеолярної гіповентиляції розвивається гіперкапнія (тотальна дихальна недостатність). Хронічний запальний процес, гіпоксія, обмежена фізична активність і побічні дії застосованих ліків призводять до системних порушень — у т. ч. до кахексії, атрофії та порушення функції скелетних м’язів, втрати кісткової маси, анемії, розладу функції ЦНС. Супутні захворювання при ХОЗЛ (у т. ч. бронхоектатична хвороба, артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, порушення серцевого ритму, інсульт, цукровий діабет і тривожно-депресивні розлади) впливають на клінічний стан і погіршують прогноз. Ризик раку легень підвищений. Основні причини загострень ХОЗЛ: інфекції дихальних шляхів (зазвичай, вірусні або бактерійні) і посилення забруднення повітря (напр. пилом, двоокисом азоту, двоокисом сірки), припинення базисної терапії.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

ХОЗЛ є прогресуючим захворюванням, особливо за умов постійної дії чинників, що пошкоджують легені (передусім, тютюнового диму), і може мати різний перебіг. У більшості хворих у анамнезі є багаторічне тютюнопаління. Припинення тютюнопаління на кожному етапі розвитку ХОЗЛ сповільнює темп втрати функції легень. У значного відсотка пацієнтів з ХОЗЛ, діагностованого на підставі спірометричних критеріїв, відсутні клінічні симптоми.

1. Суб’єктивні симптоми: хронічний кашель, періодичний або щоденний, що, часто, триває впродовж цілого дня, рідко — виключно вночі; постійне відхаркування мокротиння, особливо після пробудження; задишка, переважно щоденна, спочатку пов’язана з фізичним навантаженням, з часом посилюється, врешті виникає у спокої. На відміну від бронхіальної астми, вираженість вказаних симптомів суттєво не змінюється впродовж дня та з дня на день. Хворі з тяжким ХОЗЛ можуть скаржитися на швидку втомлюваність, відсутність аппетиту, втрату ваги і погіршення настрою, чи інші прояви депресії та тривоги.

2. Об’єктивні симптоми: залежать від стадії захворювання (на початковій стадії ХОЗЛ — можуть не виявлятися, особливо при спокійному диханні) і від переважання запального процесу бронхів (сухі свистячі та дзижчачі хрипи) чи емфіземи (при вираженій емфіземі — інспіраторне положення грудної клітки [інколи — діжкоподібна грудна клітка], обмежена дихальна екскурсія діафрагми, коробковий перкуторний звук, ослаблене везикулярне дихання, подовжений видих, особливо, форсований). При важкому ХОЗЛ спостерігається участь додаткової дихальної мускулатури, втягнення при вдиху міжреберних просторів, видих через зімкнуті губи; інколи — центральний ціаноз; у випадку розвитку легеневого серця — прояви хронічної правошлуночкової недостатності →розд. 2.19.1, з часом — кахексія, порушення функції скелетних м’язів, депресія. Пацієнти з низьким респіраторним драйвом — «сині коптильники» — відчувають меншу задишку і добре переносять фізичне навантаження, незважаючи на гіпоксемію. У пацієнтів з високим респіраторним драйвом — «рожевих від пихкання» — газовий склад крові не змінений, завдяки гіпервентиляції, що забезпечується значними дихальними зусиллями, і, як наслідок, розвивається постійне відчуття задишки і погана переносимістьі фізичного навантаження.

3. Загострення: гостре наростання симптомів з боку дихальної системи, більш виражене, ніж їх звичайне коливання з дня на день, що веде до зміни лікування.

Допоміжні дослідження

1. Дослідження функції зовнішнього дихання:

2) плетизмографія — збільшення залишкового об’єму легень і функціональної залишкової ємності легень, а також співвідношення залишкового об’єму до загальної ємності легень у випадку гіперінфляції легень або емфіземи;

3) дослідження дифузійної здатності легень (доцільне у пацієнтів із задишкою, яка не відповідає ступеню обструкції дихальних шляхів) — зменшення TL CO при вираженій емфіземі;

4) оцінка толерантності до фізичного навантаження, яка на пізніх стадіях захворювання знижується і корелює із загальним станом здоров’я та прогнозом:

а) тести з ходьбою (тест з 6-хвилинною ходьбою (6MWD), ступінчастий шатл-тест з ходьбою або шатл-тест з ходьбою на витривалість);

б) серцево-легеневий навантажувальний тест з використанням бігової доріжки або циклоергометру;

в) моніторинг активності за допомогою акселерометрів чи інших пристроїв.

2. Візуалізуючі методи: РГ органів грудної клітки — опущення і згладження куполів діафрагми, збільшення передньо-заднього розміру грудної клітки, підвищення прозорості легень і загрудинного повітряного простору; у випадку легеневої гіпертензії — зменшення або відсутність судинного малюнку у периферичних відділах легень, розширення легеневих артерій, збільшення правого шлуночку. КТВР (КТ високої роздільної здатності) допомагає в разі діагностичних сумнівів, дозволяє визначити тип емфіземи, вираженість і локалізацію емфізематозних змін.

4. Посів мокротиння у разі його гнійного характеру може виявити мікроорганізми, які є відповідальними за загострення ХОЗЛ, та їх чутливість до ЛЗ.

5. Інші дослідження:

1) загальний аналіз крові — зростання кількості еритроцитів (гематокрит часто >55 %) у хворих з гіпоксемією, або нормоцитарна нормохромна анемія (анемія при хронічних захворюваннях);

2) ЕКГ, ехокардіографія— ознаки легеневого серця;

Діагностичні критерії

ХОЗЛ слід запідозрити у кожного пацієнта, у якого має місце:

3) хронічне відкашлювання мокротиння і/або

4) дія факторів ризику цього захворювання.

Згідно з рекомендаціями GOLD, діагноз ХОЗЛ підтверджується результатами спірометрії — ОФВ 1 /ФЖЄЛ

Діагностичний алгоритм

Повна оцінка ХОЗЛ, на підставі якої обирається відповідне лікування, включає оцінку:

1) ступеня тяжкості обструкції під час спірометричного дослідження, на основі ОФВ 1 (в % від належної величини, після бронхолітичного ЛЗ):

2) характеру і вираженості суб’єктивної симптоматики та ризику загострень:

а) посилення вираженості суб’єктивних симптомів оцінюється за допомогою тесту CAT (www.catestonline.org; результат ≥10 свідчить про значне прогресування симптомів), або тесту ССQ (результат >1–1,5 свідчить про значне прогресування симптомів). Також можна застосувати шкалу mMRC (→табл. 1.17-1), але вона створена лише для оцінки задишки (результат ≥2 свідчить про значне погіршення);

б) ризик загострень оцінюється на підставі:

– кількості загострень впродовж останніх 12 міс. (

– госпіталізацій з приводу загострення ХОЗЛ впродовж останніх 12 міс. (перенесена госпіталізація свідчить про високий ризик).

3) наявність супутньої патології.

На підставі оцінки вираженості симптомів і ризику загострень, виділяють 4 групи хворих з ХОЗЛ →рис. 3.8-1:

Рисунок 1. Класифікація хворих з ХОЗЛ згідно з GOLD 2019

Диференційна діагностика

Переважно включає (вказано типові диференціальні ознаки):

1) астму — початок часто в дитинстві, симптоми мають нападоподібний характер і змінну тяжкість, часто виникають вночі або під ранок, при функціональних дослідженнях — змінне і часто зворотнє обмеження потоку повітря в дихальних шляхах. У деяких пацієнтів віддиференціювати астму від ХОЗЛ може бути непросто, а у частини хворих присутні як симптоми астми, так і ХОЗЛ, і у них необхідно діагностувати астма-ХОЗЛ-перехресний синдром [asthma-COPD overlap syndrome, ACOS] → Специфічні ситуації і табл. 3.8-1.

Ознака

Астма

ХОЗЛ

АХП

Ознаки, що вказують на

астму

ХОЗЛ

зазвичай в дитинстві, однак захворювання може розвинутись у будь-якому віці

зазвичай у віці ≥40-ка р., однак симптоми можуть виникати в дитинстві або в молодому віці

вираженість симптомів може змінюватись з дня на день або впродовж довшого часу; симптоми часто обмежують активність, часто спричинені фізичним навантаженням, емоціями (зокрема сміхом), експозицією до пилу або алергенів

хронічні симптоми, зазвичай постійно зберігаються, є вираженими під час фізичного навантаження; вираженість симптомів може бути мінливою («кращі» та «гірші» дні)

прояви з боку дихальної системи (зокрема задишка під час навантаження), які постійно зберігаються, але можуть мати мінливу вираженість

□ вираженість симптомів може змінюватись впродовж хвилин, годин або днів

□ симптоми наростають вночі або під ранок

□ до тригерів симптомів належать фізичне навантаження, емоції (зокрема сміх), експозиція до пилу або алергенів

□ симптоми зберігаються, незважаючи на лікування

□ «добрі» i «погані» дні, однак симптоми виникають щодня, а задишка під час навантаження зберігається

□ хронічний кашель та відхаркування мокротиння передують появі задишки, симптоми не залежать від тригерних факторів

у даний момент і/або в анамнезі обмеження потоку повітря через дихальні шляхи змінного ступеня, тобто оборотність під впливом бронхолітиків, гіперреактивність бронхів

ОФВ 1 може поліпшитись під впливом лікування, але показник ОФВ 1 /ФЖЄЛ після інгаляції бронхолітика зберігається

частково оборотне обмеження потоку повітря через дихальні шляхи, але часто мінлива вираженість обструкції (у даний момент або в анамнезі)

□ задокументоване обмеження потоку повітря через дихальні шляхи змінного ступеня (спірометрія, пікова швидкість видиху)

□ задокументоване тривале обмеження потоку повітря через дихальні шляхи (ОФВ 1 /ФЖЄЛ після інгаляції бронхолітика <0,7)

функція легень у безсимптомному періоді

тривале обмеження потоку повітря через дихальні шляхи

тривале обмеження потоку повітря через дихальні шляхи

□ нормальна функція легень у перервах між симптомними періодами

□ патологічна функція легень у безсимптомному періоді

індивідуальний або сімейний анамнез

у багатьох хворих виявляють алергії та наявність астми в дитинстві або в сімейному анамнезі

експозиція до шкідливого пилу та газів (в основному тютюнопаління та використання органічних палив)

в анамнезі часто астма, діагностована лікарем (у даний момент або в минулому), алергії та астма в сімейному анамнезі і/або експозиція до шкідливих речовин

□ діагноз ХОЗЛ, хронічного бронхіту або емфіземи в анамнезі

□ значуща експозиція до факторів ризику: тютюнопаління або застосування органічних палив

часто поліпшення, яке може бути спонтанним або під впливом лікування, однак хвороба може призвести до стійкої бронхообструкції

зазвичай, незважаючи на лікування, з роками хвороба повільно прогресує

лікування може частково, але суттєво, зменшити вираженість симптоматики; хвороба зазвичай прогресує і необхідно застосувати інтенсивне лікування

□ симптоми не наростають враз з плином часу; вираженість симптомів має сезонний характер або змінюється протягом наступних років

□ поліпшення може виникати спонтанно або під впливом застосування бронхолітика (негайно) або інгаляційного ГК (впродовж декількох тижнів)

□ симптоми повільно наростають з плином часу (хвороба з роками прогресує)

□ застосування швидкодіючого бронхолітика викликає лише часткове поліпшення

виражена гіперінфляція легень та інші типові для ХОЗЛ ураження

□ гіперінфляція легень тяжкого ступеня

спостерігаються загострення, однак їх ризик можна значно зменшити завдяки лікуванню

лікування може зменшити частоту загострень; супутні захворювання (якщо наявні) додатково погіршують стан хворого

загострення можуть спостерігатись частіше, ніж при ХОЗЛ, але лікування зменшує їх частоту; супутні захворювання додатково погіршують стан хворого

Діагностика захворювань дихальних шляхів на основі симптомів — як користуватись таблицею. У затіненому фрагменті таблиці перераховано ознаки, наявність яких дозволяє диференціювати астму та ХОЗЛ. У випадку кожного хворого необхідно порахувати кількість балів у кожному зі стовпців. Відповідність ≥3-м критеріям промовляє на користь діагнозу астми або ХОЗЛ. Якщо в обидвох стовпцях зазначено схожу кількість балів, слід розглянути діагноз АХПС.

типові ознаки запалення дихальних шляхів

еозинофіли і/або нейтрофіли

нейтрофіли у мокротинні, лімфоцити в дихальних шляхах, може спостерігатись системне запалення

еозинофіли і/або нейтрофіли у мокротинні

АХП — астма-ХОЗЛ перехрест, ГК — глюкокортикоїд, ХОЗЛ — хронічне обструктивне захворювання легень, РГ — рентгенограма

Переклад за згодою з: Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, © Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2016. Усі права застережені. Доступне: http://www.goldcopd.org (оскільки вилучено термін «астма-ХОЗЛ перехрестний синдром» [АХПС], таблицю змодифіковано і внесено термін «астма-ХОЗЛ перехрест» [АХП]).

2) бронхоектатична хвороба — рясне гнійне харкотиння, хрипи над легеневими полями при аускультації, бронходилятація та потовщення стінки бронхів на РГ або КТВР грудної клітки;

3) лівошлуночкову серцеву недостатність — крепітація над основою легень, розширення тіні серця та ознаки застою в малому колі кровообігу на РГ органів грудної клітки;

4) туберкульоз — рідко задишка, зазвичай зміни на РГ органів грудної клітки;

5) рак легень — короткий анамнез, зміна характеру хронічного кашлю, втрата ваги, кровохаркання;

6) рідше облітеруючий бронхіоліт, пухлину або стороннє тіло дихальних шляхів, легеневу гіпертензію, трахеобронхомаляцію, а в осіб монголоїдної раси також дифузний панбронхіоліт;

7) інші причини хронічного кашлю →розд. 1.23. Часто розвиваються супутні захворювання системи кровообігу. Диференційна діагностика загострення ХОЗЛ: у т. ч. тромбоемболія легеневої артерії, пневмоторакс, лівошлуночкова серцева недостатність, загострення бронхоектатичної хвороби або бронхіальної астми, інфекції нижніх дихальних шляхів.

Тривале лікування

Загальні поради

1. Слід обов’зково цілком припинити паління тютюну та уникати пасивного паління і контакту з забрудненим повітрям, як атмосферним, так і у приміщеннях. Під час кожного візиту пацієнтам, що палять, слід рекомендувати кинути палити, а також надати їм доступ до програм підтримки або фармакотерапії →розд. 3.23.

2. Фізичне навантаження: рекомендовані на всіх стадіях ХОЗЛ.

3. Реабілітація: усім пацієнтам (за винятком пацієнтів з незначною інтенсивністю симптомів і низьким ризиком загострень), особливо тим, у яких попри оптимальне лікування зберігається задишка, а знижена толерантність до фізичного навантаження обмежує щоденну життєву активність. Найефективнішими є комплексні програми тривалістю ≥6 тиж. (чим довше, тим кращий ефект), які включають дихальну гімнастику, загальнозміцнюючі фізичні вправи, навчання пацієнтів та членів їх сімей, лікування тютюнової залежності, психологічну підтримку та психосоціальні заходи, консультації і дієтотерапію.

4. Навчання (його слід поєднувати з методами контрольованої спільної участі хворого у процесі лікування): в залежності від тяжкості ХОЗЛ повинно включати наступну тематику:

1) у всіх хворих — суть захворювання, його перебіг та терапевтичні можливості, зниження експозиції до факторів ризику, роль фізичної активності, правильна дієта, достатня кількість сну;

2) у хворих зі значно вираженою симптоматикою — методи контролю задишки, методи заощаджування енергії під час щоденної активності, методи подолання стресу;

3) у хворих з високим ризиком загострень — уникання факторів, які загострюють симптоми, моніторинг симптомів і тактика в разі їх посилення, значення письмового плану дій;

4) у хворих зі значною вираженістю симптоматики і високим ризиком загострень — паліативне лікування, питання, які стосуються кінцевого етапу життя, інформація, яка полегшить прийняти з випередженням рішення щодо тактики під час термінальної фази захворювання.

5. Адекватне харчування: гіпотрофія діагностується на підставі ІМТ 10 % маси тіла протягом останніх 6 міс., або >5 % протягом 1 міс. Дієтотерапія включає, зокрема, споживання достатньої кількості калорій, напр., шляхом частого харчування невеликими порціями впродовж дня. У разі необхідності, дієта може бути доповнена харчовими добавками. Зверніть увагу на чинники, які можуть утруднювати процес прийому їжі (напр., задишка, поганий стан зубів або проблеми з приготуванням їжі). У хворих з ожирінням застосуйте методи зниження маси тіла.

6. Вакцинація проти грипу (усіх хворих) і вакцинація проти пневмококових інфекцій(хворим у віці ≥65-ти років [вакцини PCV13 і PPSV23] та молодшим хворим із серйозними супутніми захворюваннями, напр. хворобою серця [вакцина PPSV23]).

7. Лікування хворих з супутніми бронхоектазами нічим не відрізняється від лікування решти пацієнтів з ХОЗЛ, але під час загострень може знадобитися інтенсивніша і триваліша антибіотикотерапія.

8. Пацієнтам з вкрай тяжким ХОЗЛ у термінальній стадії необхідно забезпечити паліативну допомогу, направлену на покращення якості життя і повсякденної активності.

Фармакологічне лікування

Принципове значення має правильна техніка інгаляції ЛЗ. Під час вибору різновиду інгалятора враховуйте здібності та побажання хворого. Продемонструйте хворому правильну техніку інгаляції, а під час кожного контрольного огляду перевіряйте, чи він правильно користується інгалятором. Перед тим як прийняти рішення про неефективність лікування, необхідно оцінити техніку інгаляції та дотримання хворим рекомендацій.

Вибір ЛЗ залежить від вираженості суб’єктивних симптомів і ризику загострень →рис. 3.8-1.

1. Бронходилятатори: є базисними у симптоматичному лікуванні ХОЗЛ, знижують задишку, підвищують толерантність до фізичного навантаження та зменшують ризик загострень; їх застосовують одноразово або регулярно. Вибір ЛЗ залежить, у т. ч. від індивідуальної реакції пацієнтів та наявності супутньої патології, особливо, системи кровообігу. Використання інгаляційних препаратів з тривалою дією є більш ефективним та більш зручним для пацієнта. У пацієнтів з помірною або важкою обструкцією, у яких протягом останніх 12 місяців виявляється ≥1 загострення, LAMA більш ефективно запобігає подальшим загостренням, ніж LABA. Комплексна терапія (препаратом з одного інгалятора) LABA + LAMA є більш ефективною, ніж LABA + ГКw, а потрійна терапія (LABA + LAMA + ГКw) — ще більше, ніж LABA + ГКw і ніж монотерапія LAMA.

1) інгаляційні β 2 -міметики

а) тривалої дії (LABA) — формотерол, сальметерол (тривалість дії ≈12 год, препарати і дозування →табл. 3.9-2); індакатерол (150 або 300 мкг 1 × на день; тривалість дії 24 год); вілантерол (тривалість дії ≈24 год, доступний в комбінації з флутиказону фуроатом [92 + 22 мкг 1 × на день]) та з умеклідініум [55 + 22 мкг і 184 + 22 мкг 1 × на день]);

б) короткої дії (SABA) — фенотерол, сальбутамол — тривалість дії 4–6 год. Препарати і дозування →табл. 3.9-2);

2) інгаляційні антихолінергічні ЛЗ:

а) тривалої дії (LAMA) — тіотропій тривалість дії ≈24 год (DPI 18 мкг/інгаляційну дозу, що відповідає 10 мкг/отриману дозу: 1 × на день; SMI 2,5 мкг/інгаляційну дозу: 2 інгаляції 1 × на день); глікопіронію бромід 44 мкг 1 × на день — тривалість дії 24 год; умеклідинію бромід 55 мкг 1 × на день — тривалість дії 24 год; аклідинію бромід 322 мкг 2 × на день — тривалість дії ≈12 год;

б) короткої дії (SAMA) — іпратропію бромід — тривалість дії 6–8 год (дозований інгалятор 20 мкг/доза, 1–3 дози 4 × на день; розчин для небулізації 0,25 мг/мл, 0,4–2 мл 3–4 × на день); комбіновані препарати (SABA + SAMA): фенотерол + іпратропіум (дозований інгалятор 50 + 20 мкг/доза, 1–3 дози 3–4 × на день; розчин для небулізації 0,5 + 0,25 мг/мл, 1–2 мл 3–4 × на день, в особливих випадках до 4 мл), сальбутамол + іпратропіум (розчин для небулізації 2,5 + 0,5 мг/амп., 1 амп. 3–4 × на добу); комбіновані препарати (LABA + LAMA): індакатерол + глікопіронію бромід (85 + 43 мкг 1 × на день), вілантерол + умеклідиній (22 + 55 мкг 1 × на день);

3) теофілін з повільним вивільненням — Д: 150–375 мг 2 × на добу. ЛЗ 2-го вибору з огляду на слабшу від вищезгаданих ліків дію та побічні ефекти (у дозах ≥10 мг/кг/добу): нудота та блювання, тахікардія, аритмії, судоми; профілактика — слід моніторувати концентрацію теофіліну у сироватці крові таким чином, аби складала 5–15 мкг/мл). Пришвидшують метаболізм теофіліну (слід збільшити дозу): гарячка, вагітність, паління тютюну, рифампіцин, протиепілептичні препарати; сповільнюють (слід зменшити дозу): хвороби печінки, серцева недостатність, хінолони, макроліди і циметидин.

2. Інгаляційні ГК (у середній або високій дозі →табл. 3.9-2): застосовують з метою запобігання загостренням ХОЗЛ у хворих з високим ризиком загострень (групи С i D), у яких загострення виникають, незважаючи на використання бронхолітиків. У хворих з ОФВ 1

3. Рофлуміласт: інгібітор ФДЕ4, можна зважити додаткове призначення (500 мг 1 × на день) у комплексі з 1-м чи 2-ма інгаляційними бронхолітиками хворим з обструкцією помірного, тяжкого або дуже тяжкого ступеня, з симптомами хронічного бронхіту та частими загостреннями, незважаючи на застосування LABA та ІГК (групи С i D). Побічні ефекти частіші, ніж при вживанні інгаляційних ЛЗ. Не призначайте рофлуміласт хворим, які мають недостатню масу тіла або вживають теофілін.

1) пацієнтам молодого віку з підтвердженим дефіцитом α 1 -антитрипсину слід зважити призначення замісної терапії;

2) тривале (1 рік) застосування азитромицину (250 мг 1 × на день або 500 мг 3 × на тиж.) або еритромицину (500 мг 2 × на день) можна зважити у хворих, у котрих загострення виникають незважаючи на лікування 3-ма інгаляційними ЛЗ;

3) морфін у паліативних пацієнтів з метою контролю задишки →табл. 1.17-3;

4) муколітики → не призначайте рутинно; у хворих з ХОЗЛ, які не вживають інгаляційних ГК, застосування високих доз N-ацетилцистехїну або карбоцистеїну може знизити частоту загострень;

5) протикашльові ЛЗ протипоказані;

6) добавки віт. D для пацієнтів з підтвердженим дефіцитом цього вітаміну (концентрація в крові

Тривала оксигенотерапія

Переважно, обов’язкова у пацієнтів з

1) PaO 2 ≤55 мм рт. ст. чи SpO 2 > ≤88 % або

2) PaO 2 56–60 мм рт. ст. або SpO 2 ≈88 %, якщо наявні ознаки легеневої гіпертензії, периферичні набряки, які є свідченням застійної серцевої недостатності або гематокрит >55 %. Метою є збереження PaO 2 ≥60 мм рт. ст. Рішення про призначення оксигенотерапії в домашніх умовах слід приймати на підставі значень PaO 2 , що були визначені у хворих в стані бадьорості двічі впродовж 3-х тижнів за умови, що їх клінічний стан стабільний. Не застосовуйте оксигенотерапію в домашніх умовах у хворих із задишкою під час навантаження, якщо немає відповідності вищевказаним критеріям. Через 2–3 міс. оцініть ефективність оксигенотерапії в домашніх умовах і показання до її продовження. Принципи оксигенотерапії →розд. 24.21.

Допоміжна вентиляція

У пацієнтів із вкрай тяжкою обтурацією, у яких попри оптимальну фармакотерапію впродовж дня утримується виражена гіперкапнія, слід зважити застосування неінвазивної вентиляції легень (НІВЛ; англ. — NIV [non-invasive ventilation]) у комбінації з оксигенотерапією в домашніх умовах. Параметри вентиляції необхідно підібрати таким чином, щоб знизити PaCO 2 на ≥20 %. У пацієнтів із супутнім синдромом сонного апное — застосуйте допоміжну вентиляцію з постійним позитивним тиском у дихальних шляхах (CPAP — Constant Positive Airway Pressure).

Оперативне лікування

1. Видалення емфізематозних булл (булектомія): розглядається, якщо емфізематозна була займає ≥50 % об’єму легені і суттєво стискає оточуючу легеневу тканину.

2. Операція зі зменшення об’єму легень: розглядається у пацієнтів з ОФВ 1 >20 % від належного та емфіземою, яка займає переважно верхні частки легень, або дифузною емфіземою у пацієнтів з обмеженою фізичною активністю після передопераційної реабілітації.

3. Трансплантація легень: критерії внесення пацієнтів до списку очікуючих (згідно з рекомендаціями) — показник BODE — 7–10 і ≥1 з наступного:

1) перенесене загострення з гострою гіперкапнією (PaCO 2 ≥50 мм рт. ст.);

2) легенева гіпертензія і/або легеневе серце, незважаючи на оксигенотерапію;

Паліативна допомога

Метою є покращення якості життя та щоденного функціонування хворих із дуже тяжким ХОЗЛ на термінальній стадії. Включає також духовну підтримку та прийняття рішень, які стосуються останнього етапу життя.

Лікування загострення

Анамнез з метою оцінки загострень ХОЗЛ повинен включати: тривалість погіршення або поява нових симптомів, ступінь порушення функції легень (на підставі попередньо виконаної спірометрії; не призначайте цього обстеження під час загострення), інформацію про перенесені загострення, супутні захворювання, постійне лікування, що застосовувалося до цього часу, та його ситуативні зміни за останній час.

Місце лікування

1. Покази до стаціонарного обстеження або лікування: важке обтурація в стабільний період захворювання або часті загострення у анамнезі, значне посилення суб’єктивних симптомів (напр., раптова задишка у спокої), тривожні об’єктивні симптоми (напр. ціаноз, периферичні набряки), відсутність ефекту від початкового лікування, важка супутня патологія (напр., серцева недостатність або порушення серцевого ритму), діагностичні сумніви, старший вік пацієнта, неналежний догляд вдома. В інших випадках лікування можна проводити вдома.неналежний догляд вдома. В інших випадках лікування можна проводити вдома.

2. Покази до госпіталізації хворого до відділення інтенсивної терапії [ВІТ] (5 ситуацій, наведених першими, зазвичай є одночасно показами до інтубації трахеї та ШВЛ):

1) зупинка дихання або аритмічне дихання;

2) тяжка задишка (особливо з видимою участю допоміжної мускулатури і з парадоксальними дихальними рухами черевної стінки, або з тахіпное >35/хв), яка недостатньо реагує на початкове лікування «за потребою», а також на неінвазивну ШВЛ;

3) порушення свідомості (сплутаність, сонливість, кома, надмірне збудження);

4) стійка або наростаюча гіпоксемія (PaO 2 60 мм рт. ст.), або тяжкий чи наростаючий респіраторний ацидоз (pH <7,25), попри оксигенотерапію та неінвазивну ШВЛ;

5) неможливість застосування або непереносимість неінвазивної ШВЛ;

6) гемодинамічна нестабільність (необхідність у застосуванні судинозвужуючих ЛЗ, брадикардія

7) інші тяжкі розлади (метаболічні порушення, сепсис, тяжка пневмонія, емболія легеневої артерії високого ризику, баротравма легенів, пневмоторакс, масивний гідроторакс, масивна аспірація);

8) недостатні нагляд і досвід ведення пацієнта, що потребує неінвазивної ШВЛ, за межами ВІТ.

Обстеження пацієнта

У госпіталізованих пацієнтів: газометрія артеріальної крові, загальний аналіз крові, рівень електролітів, показники функції нирок і печінки, ЕКГ, РГ грудної клітки. Посів мокротиння (або аспірату з трахеї у заінтубованих пацієнтів), якщо:

1) загострення інфекційного характеру не реагує на початкову антибіотикотерапію;

Фармакологічне лікування

1. β 2 -міметик короткої дії (→див. вище), до 8 доз з інгалятора зі спейсером кожні 1–2 год, або шляхом небулізації (напр., сальбутамол 2,5–5,0 мг кожні 4–6 год). Дози та кратність застосування ЛЗ залежать від відповіді пацієнтаів на лікування. Додатково можна призначити іпратропію бромід (2–8 доз з інгалятора зі спейсером, або 0,25–0,5 мг шляхом небулізації, 4 × на день). β 2 -міметик і антихолінергічний ЛЗ можете застосовувати у формі комбінованого препарату (фенотерол + іпратропій) до 8 доз з інгалятора зі спейсером, або 1–2,5 мл (20–50 крапель) шляхом небулізації 4 × на день. Теофілін в/в є препаратом другого ряду (низька ефективність, вищий ризик побічних дій) → в/в болюсно 3 мг/кг, потім шляхом в/в інфузії 0,5 мг/кг/год (сумарно — макс. 750 мг/добу).

2. ГК: преднізон (в Україні преднізон зареєстрований лише у формі ректальних супозиторіїв) 40 мг/добу п/о (якщо пацієнт не може приймати ліки п/о → в/в гідрокортизону сукцинат 100 мг кожні 6–8 год або метилпреднізолон 40 мг/добу) впродовж 5 днів. Альтернатива: будесонід 2 мг 4 × на день шляхом небулізації.

3. Антибіотики: зазвичай застосовуйте 5–10 днів, показані при підозрі на бактеріальну інфекцію, тобто якщо спостерігається більш гнійний характер мокротиння з одночасним збільшення його кількості та/або з посиленням задишки, а також пацієнтам, яким проводиться штучна вентиляція (інвазивна або неінвазивна). Прийняти рішення про призначення антибіотиків допомагає визначення прокальцитоніну →табл. 3.13-1; рішення не призначати антибіотик у пацієнтів із концентрацією прокальцитоніну Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae i Moraxella catarrhalis. Якщо ймовірність інфікування Pseudomonas aeruginosa незначна:

1) у пацієнтів без факторів несприятливого розвитку загострення (важке ХОЗЛ, важка супутня патологія, часті загострення [>3 разів протягом року], застосування протимікробних ЛЗ впродовж останніх 3-х міс.) → амоксицилін (антибіотик першого вибору);

2) у решти пацієнтів → амоксицилін з клавулановою кислотою (2,0 г/добу);

3) при алергії на пеніциліни → макроліди;

4) антибіотики другого вибору → «респіраторні» фторхінолони (левофлоксацин, моксифлоксацин), або цефалоспорини II чи ІІІ покоління.

Якщо інфікування P. аeruginosa ймовірне (недавня госпіталізація, часте призначення антибіотикотерапії [≥4 раз впродовж року], важкий перебіг загострення, висівання P. аeruginosa під час попереднього загострення або виявлення її колонізації у періоді ремісії хвороби):

1) якщо пероральне лікування можливе → ципрофлоксацин п/о;

2) коли необхідне парентеральне лікування → ципрофлоксацин або β-лактамний антибіотик, який є активним проти P. aeruginosa (напр. цефтазидим, цефепім).

Лікування пневмонії →розд. 3.13.1.

Оксигенотерапія і додаткові заходи

1. Хворі з дихальною недостатністю повинні отримувати кисень →рис. 3.8-2. У пацієнтів з гіпоксичною дихальною недостатністю слід розглянути оксигенотерапію за допомогою носового катетера з дуже високим потоком газу (→розд. 24.21). Якщо, незважаючи на оптимальну фармакотерапію і оксигенотерапію, розвивається ацидоз (pH ≤7,35) і/або гіперкапнія (PaCO 2 >45 мм рт. ст.), або утримується задишка (особливо важка, з участю допоміжної мускулатури і парадоксальними дихальними рухами черевної стінки, або тахіпное >35/хв) → застосуйте штучну вентиляцію, якщо попередньо не прийнято рішення про відмову від неї з огляду на термінальну стадію захворювання. Якщо можливо, застосовуйте неінвазивну вентиляцію з підтримкою тиском; у іншому разі, заінтубуйте пацієнта і підключіть до респіратора.

2. Додаткові заходи у госпіталізованих пацієнтів:

1) контроль за відповідним наводненням організму (з ретельним моніторингом водного балансу);

2) адекватне харчування (доповнююче, якщо сильна задишка не дозволяє хворому їсти);

3) профілактика тромбозу →розд. 2.33.3;

4) заходи для полегшення відходження мокротиння з дихальних шляхів (шляхом провокування кашлю і форсованих видихів невеликого об’єму). Пацієнтам, які відкашлюють велику кількість мокротиння або мають ателектаз долі, показано ручний або механічний вібраційний масаж і постуральний дренаж →розд. 24.20. У випадку ателектазу → лікувальна бронхофіброскопія.

Умови виписки із стаціонару

1) пацієнт (або його опікун вдома) здатний правильно застосовувати призначені ЛЗ;

2) пацієнт потребує інгаляції β 2 -міметика короткої дії не частіше, аніж кожні 4 год;

3) пацієнт, який до госпіталізації ходив, може пройти вздовж палати;

4) пацієнт може самостійно їсти, спить без частих пробуджень, спричинених задишкою;

5) стабільний клінічний стан пацієнта (у т. ч. і результати газометрії) впродовж 12–24 год;

6) заплановані контрольні відвідування і патронаж на дому (напр. візити медсестри, постачання кисню, приготування їжі тощо);

7) пацієнт (як і його родина та лікар) переконані, що порадить собі у домашніх умовах.

Контрольна оцінка після виписки зі стаціонару

1) оцінка ступеня тяжкості симптомів (можна також скористатись тестом CAT або шкалою mMRC);

2) оцінка здатності пацієнта до самообслуговування в існуючих умовах, до виконання фізичного навантаження та повсякденної діяльності;

3) оцінка техніки інгаляції ліків;

4) впевненість, що пацієнт правильно зрозумів рекомендації з лікування;

5) оцінка потреби у довготривалій оксигенотерапії ;

6) оцінка супутніх захворювань та їх лікування.

Пацієнтам з гіпоксемією під час загострення слід виконати дослідження газів артеріальної крові і/або пульсоксиметрію перед випискою зі стаціонару, та через 3 міс.

Під час кожного контрольного огляду:

1) запитайте про наявність змін у суб’єктивній симптоматиці ХОЗЛ від часу останнього огляду, а також симптомів потенційних супутніх захворювань;

2) проведіть об’єктивне обстеження;

3) виясніть, чи пацієнт палить; якщо так → рішуче заохочуйте відмовитись від тютюнопаління та надайте необхідну підтримку;

4) оцініть актуальне лікування, дотримання хворим рекомендацій щодо вживання ЛЗ, техніку інгаляцій, наскільки ефективно лікування контролює суб’єктивну симптоматику, а також наявність побічних ефектів;

5) оцініть наявність загострень (частоту, вираженість, ймовірні причини). Спірометричне дослідження повторюйте ≥1× на рік.

Легенева гіпертензія і правошлуночкова серцева недостатність, вторинний еритроцитоз, анемія хронічних хвороб, кахексія, ВТЕХ, депресія і фобії. Див. також ускладнення хронічної дихальної недостатності →розд. 3.1.2.

Поєднання астми і ХОЗЛ

У деяких хворих, особливо похилого віку, диференційна діагностика астми і ХОЗЛ є складною (→табл. 3.8-1). У частини з них ці захворювання співіснують. Діагностика астма-ХОЗЛ перехресту (АХП [попередня назва — «астма-ХОЗЛ перехресний синдром; АХПС»]) вимагає наявності симптомів астми, а також постійної бронхообструкції (ОФВ 1 /ФЖЄЛ

Оперативні втручання

ХОЗЛ збільшують ризик периопераційних ускладнень. Його можна зменшити шляхом оптимізації функції легень перед операцією, ранньої рухової активності пацієнта після операції, застосування дихальних вправ і ефективної знеболюючої терапії. Функціональні обстеження легень (оцінка ОФВ 1 , TL CO , VO 2max ) потрібні лише перед торако- і кардіохірургічними втручаннями, однак, у важчих випадках ХОЗЛ, показані також перед іншими операціями.

Подорож літаком

Пацієнти з ОФВ 1 85 % з допомогою подачі кисню через носовий катетер (2–4 л/хв). Більшість авіаліній на побажання пасажира забезпечують додаткове постачання кисню, але про таку потребу потрібно повідомити заздалегідь.

Покращити прогноз, головним чином, може припинення паління тютюну. Загострення ХОЗЛ збільшують ризик смерті. Основні причини смерті – це хвороби системи кровообігу, рак легень і дихальна недостатність.

Найефективнішим методом профілактики виникнення ХОЗЛ і його прогресування є відмова від паління тютюну; важливо також уникати впливу забрудненого повітря та інших факторів ризику.

Хронічне обструктивне захворювання легень Довідник

Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) на сьогодні є однією з трьох основних причин летальних наслідків у всьому світі. За оцінками експертів, у 2017 р. ХОЗЛ стало причиною 3,2 млн випадків смерті у всьому світі. ХОЗЛ виявляють у 10% дорослого населення загалом (Halpin D.M.G. et al., 2019). ХОЗЛ однаково часто відзначається у чоловіків та жінок (Agusti A. et al., 2023). При цьому найбільша кількість хворих на ХОЗЛ проживає у країнах з низьким та середнім економічним розвитком (Halpin D.M.G. et al., 2019). На сьогодні досить часто ХОЗЛ не діагностується і, відповідно, пацієнти не лікуються. Задишка та інші ознаки ХОЗЛ розцінюються як симптоми інших захворювань, наприклад серцевої недостатності. При цьому виявлення та лікування ХОЗЛ у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями має важливе значення, оскільки оптимальне лікування цієї патології дає важливі переваги щодо серцево-судинних наслідків (Agusti A. et al., 2023).

ХОЗЛ — це гетерогенне захворювання легень, що характеризується хронічними респіраторними симптомами (задишка, кашель, виділення мокротиння) з розвитком періодичних загострень, пов’язаних з аномаліями дихальних шляхів (бронхіт, бронхіоліт) та/або альвеол (емфізема), що веде до стійкої, часто прогресуючої обструкції дихальних шляхів (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease — GOLD 2023).

Причини та фактори ризику розвитку ХОЗЛ

1. Генетичні фактори, при цьому ХОЗЛ розвивається внаслідок взаємодії гена з факторами довкілля.
2. Основними факторами навколишнього середовища, що зумовлюють розвиток ХОЗЛ, є:

• куріння тютюну: важливо, що куріння є не єдиним фактором ризику ХОЗЛ, за оцінками експертів, 20–40% пацієнтів з ХОЗЛ у всьому світі ніколи не курили (Agusti A. et al., 2023);
• вдихання токсичних частинок та газів від побутового та атмосферного забруднення повітря, згорання палива з біомаси, виробнича шкідливість (Agusti A. et al., 2023);
• такі фактори, як куріння матері, недоношеність, низька маса тіла при народженні, повторні інфекції у дитинстві та/або погане харчування можуть призвести до розвитку ХОЗЛ в осіб молодого віку (Agusti et al., 2023).

Найбільш важливим генетичним фактором ризику розвитку ХОЗЛ, виявленим на сьогодні, є мутації в гені SERPINA1, які призводять до дефіциту α₁-антитрипсину.

Які критерії діагностики ХОЗЛ згідно з документом GOLD 2023?

У відповідному клінічному контексті (за наявності клінічних симптомів та факторів ризику в анамнезі) наявність не повністю зворотного обмеження повітряного потоку (тобто об’єм форсованого видиху (ОФВ1)/функція життєвої ємності легень (ФЖЄЛ)

Важливо! У деяких пацієнтів можуть відмічати респіраторні симптоми та/або структурні ураження легень (наприклад емфізему) та/або фізіологічні аномалії (включаючи низький нормальний ОФВ1, газові пастки, гіперінфляцію, зниження дифузійної здатності легень та/або швидке зниження ОФВ1) без обструкції повітря /ФЖЄЛ ≥0,7 після бронходилатації). У документі GOLD 2023 ця категорія пацієнтів оцінена як перед-ХОЗЛ. У пацієнтів з перед-ХОЗЛ відзначають підвищений ризик розвитку бронхообструкції.

Фізикальне обстеження рідко є діагностично значущим при ХОЗЛ. У той самий час при аускультації можна виявити хрипи. Крім того, при прогресуючій емфіземі гіперінфляція грудної клітки та ослаблення дихальних шумів з гіперрезонансом можуть свідчити про наявність захворювання.

Рентгенологічне дослідження грудної клітки неінформативне для діагностики ХОЗЛ. При рентгенографії грудної клітки можуть бути виявлені ознаки гіперінфляції легень (сплощення діафрагми та збільшення об’єму загруднинного повітряного простору), підвищена прозорість легеневої тканини. Проте це може допомогти виключити альтернативні діагнози та вказати на наявність значних респіраторних (легеневий фіброз, бронхоектази та захворювання плеври), скелетних (наприклад кіфосколіоз) та серцевих (наприклад кардіомегалія) супутніх захворювань.

Навпаки, комп’ютерна томографія (КТ) грудної клітки стає дедалі більш актуальною через підвищення доступності, зниження доз опромінення та зменшення економічних витрат. За допомогою КТ можна охарактеризувати зміни в легенях (такі як товщина стінки дихальних шляхів, наявність слизових пробок, бронхоектази та їх тип, просторовий розподіл та ступінь емфіземи, інтерстиціальні аномалії, вузлики та лімфатичні вузли, розмір легеневих артерій). Крім того, за допомогою КТ також можуть бути виявлені кальциноз коронарних артерій, який може мати прогностичне значення у хворих на ХОЗЛ, остеопороз (зниження мінеральної щільності кісткової тканини у хребцях), кахексія (зменшення площі грудного м’яза) та пухлини легень (Agusti A. et al., 2023).

Інші функціональні вимірювання, такі як дифузійна здатність легень для чадного газу (Dlco), пульсоксиметрія та дослідження газового складу артеріальної крові можуть допомогти краще охарактеризувати тип і порушення дихальної функції та терапевтичні потреби (наприклад у проведенні оксигенотерапії) деяких пацієнтів з ХОЗЛ. Нарешті, об’єктивно виміряне погіршення толерантності до фізичного навантаження, що оцінюється за допомогою 6-хвилинного тесту ходьби або інших тестів, є індикатором погіршення стану здоров’я та прогностичним критерієм у пацієнтів з ХОЗЛ, у тому числі у пацієнтів з ХОЗЛ та супутніми серцево-судинними захворюваннями (Agusti A. et al., 2023).

Які ж симптоми ХОЗЛ?

Пацієнти з ХОЗЛ зазвичай відзначають:

• задишку: постійна задишка — найчастіший симптом ХОЗЛ;
• обмеження активності;
• кашель (при цьому він може бути як непродуктивним, так і продуктивним (з відходженням мокротиння): кашель з виділенням мокротиння виявляють у близько 30% пацієнтів з ХОЗЛ. При цьому він найчастіше є першим симптомом у пацієнтів з ХОЗЛ;
• виділення мокротиння при кашлі: продукцію мокротиння часто важко оцінити, оскільки пацієнти можуть ковтати, а не відхаркувати її. Окрім того, виділення мокротиння може бути непостійним. У пацієнтів з виділенням великої кількості мокротиння можуть відзначати бронхоектази. Наявність гнійного мокротиння вказує на початок бактеріального загострення;
• періодичні гострі респіраторні захворювання, що характеризуються посиленням респіраторних симптомів, — загострення, які потребують специфічної профілактики та лікування;
• свистяче дихання — відсутність хрипів, свистячого дихання не виключає діагнозу ХОЗЛ;
• втомлюваність — відчуття втоми або знемоги, що є одним із найбільш поширених та тривожних симптомів, які впливають на здатність пацієнта виконувати повсякденну діяльність та знижують якість життя;
• зменшення маси тіла та м’язової маси у пацієнтів з тяжким перебігом ХОЗЛ. При цьому зниження індексу маси тіла та втрата м’язової маси у пацієнтів з ХОЗЛ мають прогностичне значення та є факторами ризику летального результату (Kumar P.L. et al., 2021). Крім того, зменшення маси тіла може бути симптомом раку легені або туберкульозу;
• набряки нижніх кінцівок можуть бути ознакою розвитку легеневого серця;
• симптоми депресії та/або тривоги. Пацієнти з ХОЗЛ схильні до вищого рівня психологічного стресу, ніж населення загалом. У пацієнтів з ХОЗЛ частіше, ніж загалом у популяції, відзначають депресію та тривожний розлад. При цьому у пацієнтів з ХОЗЛ з коморбідним тривожним розладом або депресією частіше розвиваються загострення, вища частота повторних госпіталізацій та підвищений ризик летального наслідку порівняно з пацієнтами з ХОЗЛ без цих супутніх захворювань. У дослідженнях показано, що пацієнти з ХОЗЛ отримують користь від немедикаментозного та фармакологічного лікування тривоги та депресії (Rahi M.S. et al., 2023).

За оцінками експертів, діагноз ХОЗЛ слід припускати у будь-якого пацієнта із задишкою, хронічним кашлем або виділенням мокротиння, за наявності в анамнезі рецидивуючих інфекцій нижніх дихальних шляхів та/або впливу факторів ризику захворювання. При цьому зниження показника ОФВ1/ФЖЄЛ

У хворих із тяжким перебігом ХОЗЛ можуть розвиватися непритомність (втрата свідомості) під час кашлю через швидке підвищення внутрішньогрудного тиску при тривалих нападах. При нападах кашлю в деяких випадках можуть розвиватися переломи ребер, зокрема безсимптомно.

У GOLD 2023 виділені наступні клінічні особливості ХОЗЛ:

• задишка прогресує з часом, посилюється при фізичних навантаженнях, постійна;
• хрипи мають персистуючий характер;
• рецидивні інфекції нижніх дихальних шляхів;
• наявність факторів ризику розвитку ХОЗЛ в анамнезі, наприклад тютюнопаління (всі способи), схильність до впливу диму домашніх печей, виробнича шкідливість (пил, аерозолі, випаровування, контакт з хімікатами), генетичні фактори, порушення розвитку бронхів;
• низька маса тіла при народженні, недоношеність, інфекції нижніх дихальних шляхів у дитинстві.

Характерним симптомом ХОЗЛ є кашель, причому може бути як продуктивним, так і непродуктивним. У той же час ХОЗЛ — не єдина можлива причина хронічного кашлю. Так, можливі такі причини розвитку хронічного кашлю, як легеневі і позалегеневі:

• бронхіальна астма;
• рак легені;
• туберкульоз;
• бронхоектази;
• серцева недостатність;
• інтерстиціальні захворювання легень;
• муковісцидоз;
• хронічний алергічний риніт;
• синдром постназального затікання;
• синдром кашлю верхніх дихальних шляхів;
• ідіопатичний кашель;
• гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ);
• прийом деяких лікарських засобів (наприклад інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту — АПФ).

Які супутні захворювання найчастіше відзначають у пацієнтів з ХОЗЛ?

У більшості пацієнтів з ХОЗЛ виявляють супутні хронічні коморбідні захворювання, пов’язані з одними і тими самими факторами ризику: курінням, старінням та гіподинамією, а також зумовлені підвищеним рівнем медіаторів запалення в крові: атрофія скелетних м’язів та кахексія, ішемічна хвороба серця, серцева недостатність, остеопороз, нормоцитарна анемія, цукровий діабет, метаболічний синдром та ін. У хворих з ХОЗЛ часто відмічають депресію, тривожний розлад та рак легені. Ці супутні захворювання слід активно виявляти та лікувати.

Оцінка тяжкості ХОЗЛ та вибір терапії ґрунтуються на визначенні:

• тяжкості обструкції повітряного потоку за даними спірометрії;
• характеру та вираженості симптомів;
• анамнезу частоти та тяжкості загострень;
• наявності супутніх захворювань.

Загострення ХОЗЛ

Загострення ХОЗЛ визначаються як гострі явища, що характеризуються погіршенням респіраторних симптомів пацієнта, зокрема задишки поза денними коливаннями їх інтенсивності. При загостреннях ХОЗЛ необхідна корекція терапії та/або госпіталізація. При загостреннях ХОЗЛ суттєво знижується якість життя пацієнтів, а також підвищується ризик летального наслідку (Beghé B. et al., 2013). Основними причинами загострень ХОЗЛ вважаються респіраторні вірусні або бактеріальні інфекції та забруднення повітря, водночас етіологія значної частини загострень залишається нез’ясованою (Bafadhel M. et al., 2011).

У пацієнтів із ХОЗЛ часто виявляють супутні захворювання. Деякі з них можуть викликати гострі явища, що клінічно подібні до загострення ХОЗЛ: гострий інфаркт міокарда, застійна серцева недостатність, цереброваскулярні захворювання, серцеві аритмії та порушення легеневого кровообігу (Beghé B. et al., 2013).

У період загострення у дихальних шляхах підвищуються кількість нейтрофілів та/або еозинофілів та рівень медіаторів запалення. Локальний запальний процес пов’язаний із системним запаленням, про що свідчить збільшення циркулюючих запальних клітин та прозапальних цитокінів. Ці системні ефекти є важливим патогенетичним зв’язком між ХОЗЛ і супутніми захворюваннями, зокрема серцево-судинними (Bafadhel M. et al., 2011).

У пацієнтів з мультиморбідністю особливо важко диференціювати загострення респіраторних симптомів та розвиток задишки, кашлю та підвищеної стомлюваності внаслідок інших причин. Крім того, загострення ХОЗЛ може зумовлювати декомпенсацію супутніх захворювань, включаючи серцево-судинні або метаболічні захворювання. У той же час загострення респіраторних симптомів у пацієнтів з ХОЗЛ також може бути викликане загостренням супутніх захворювань (наприклад декомпенсованою серцевою недостатністю, аритміями та тромбоемболією легеневих артерій) без залучення дихальних шляхів та легень.

Так, при декомпенсованій серцевій недостатності, аритміях та ішемічній хворобі серця у пацієнтів можуть розвиватися задишка та/або ортопное, кашель або хрипи.

Для диференціації загострення ХОЗЛ та декомпенсації серцево-судинної патології слід провести:

• ЕКГ;
• ехокардіоскопію;
• визначити рівень біомаркерів (включаючи N-кінцевий промозковий натрійуретичний пептид (NT-proBNP) та тропонін).

Легенева емболія може виявлятися задишкою, кашлем та підвищеним утворенням мокротиння. Для диференційної діагностики загострення ХОЗЛ та тромбоемболії легеневої артерії проводять визначення рівня D-димеру в крові та КТ легень із внутрішньовенним контрастуванням.

Цікаво, що у пацієнтів із загостренням ХОЗЛ та супутньою депресією/тривожним розладом виявляють більшу вираженість респіраторних симптомів, ніж у пацієнтів без цих супутніх захворювань (Beghé B. et al., 2013).

Цілі фармакотерапії ХОЗЛ:

• зниження інтенсивності симптомів;
• зниження частоти та тяжкості загострень;
• підвищення толерантності до фізичних навантажень;
• покращання загального стану здоров’я.

Ключові особливості фармакотерапії ХОЗЛ згідно з документом GOLD 2023:

• припинення куріння — ключовий фактор підвищення ефективності терапії;
• на сьогодні немає доказів, що підтверджують ефективність та безпеку електронних сигарет для відмови від куріння;
• фармакотерапія сприяє зменшенню вираженості симптомів ХОЗЛ, зниженню частоти та тяжкості загострень, покращанню стану здоров’я та підвищенню толерантності до фізичних навантажень;
• у дослідженнях показано, що фармакотерапія ХОЗЛ сприяє уповільненню темпів зниження функції легень та ризику летального наслідку;
• схема фармакологічного лікування кожного пацієнта повинна бути індивідуальною та орієнтованою на тяжкість перебігу захворювання, інтенсивність симптомів, ризик розвитку загострень, розвиток побічних ефектів, наявність супутніх захворювань, доступність та вартість лікарських засобів, а також реакцію пацієнта, його переваги та здатність використовувати різні пристрої для доставки препаратів;
• необхідно регулярно оцінювати техніку виконання інгаляції у кожного пацієнта;
• слід виконувати рекомендації щодо вакцинації пацієнтів з ХОЗЛ;
• легенева реабілітація, включаючи фізичні вправи, покращує переносимість фізичних навантажень, сприяє зменшенню вираженості симптомів та покращанню якості життя у пацієнтів з ХОЗЛ будь-якого ступеня тяжкості;
• у пацієнтів з тяжкою хронічною гіпоксемією у спокої (PaO₂ ≤55 мм рт. ст. або
• оксигенотерапію не слід рутинно призначати пацієнтам зі стабільним перебігом ХОЗЛ та помірним зниженням сатурації;
• у ряді випадків у пацієнтів з тяжкою емфіземою може бути ефективним інтервенційне бронхоскопічне втручання;
• паліативна медична допомога показана пацієнтам на пізніх стадіях ХОЗЛ.

Групи ХОЗЛ згідно з документом GOLD 2023

Пацієнтів відносять до однієї з 3 груп — А, В або Е залежно від оцінки за модифікованою шкалою задишки Ради медичних досліджень (Modified Medical Research Council — mMRC), оціночного тесту ХОЗЛ (COPD Assessment Test — CAT) та кількості й тяжкості загострень за останній рік.

Розглянемо лікування ХОЗЛ у контексті рекомендацій GOLD 2023

Бронходилататори короткої дії як «швидка допомога» для негайного зменшення вираженості респіраторних симптомів рекомендуються всім пацієнтам з ХОЗЛ. Бронходилататори короткої дії, такі як сальбутамол (альбутерол) або іпратропій, слід застосовувати лише як невідкладну допомогу. Агоністи β2-адренорецепторів короткої дії не рекомендуються для регулярного тривалого застосування у пацієнтів з артеріальною гіпертензією або серцевою недостатністю. Наріжним каменем фармакологічного лікування ХОЗЛ є (у поєднанні з відмовою від куріння) терапія інгаляційними бронхолітиками тривалої дії (БТД).

Основа терапії ХОЗЛ у пацієнтів групи А — застосування бронхолітиків, оскільки препарати цієї групи зменшують вираженість задишки. Перевагу слід віддавати БТД, за винятком пацієнтів, у яких задишка розвивається рідко, їм слід рекомендувати симптоматичну терапію бронхолітиками короткої дії.

Як стартова терапія рекомендується комбінація мускаринового антагоніста тривалої дії (МАТД) та бета-агоніста тривалої дії (БАТД). У дослідженнях показано, що комбінована терапія МАТД+БАТД ефективніше зменшує вираженість задишки, ніж монотерапія МАТД. При виборі препарату для монотерапії слід враховувати супутні захворювання та обмеження щодо безпеки застосування препаратів різних класів у пацієнтів із супутніми захворюваннями. Наприклад, слід ретельно оцінити безпеку застосування тривалої дії β₂-агоністів при миготливій аритмії в анамнезі або тривало діючих антихолінергічних засобів при тяжкій глаукомі (Agusti A. et al., 2023). Бронходилататори були раніше описані як проаритмогенні засоби, в той же час на сьогодні вважається, що застосування МАТД та БАТД є досить безпечним у пацієнтів з фібриляцією передсердь. Теофіліни ж рекомендується обмежити, оскільки, за оцінками експертів, вони не сприяють вираженому зниженню інтенсивності симптомів та частоти розвитку загострень (Jenkins C.R. et al., 2021).

Комбінована терапія МАТД + БАТД є кращим вибором та сприяє зниженню ризику загострень у пацієнтів групи Е. При цьому застосування комбінації БАТД та інгаляційних кортикостероїдів (ІКС) при ХОЗЛ не рекомендується. Якщо є показання до застосування ІКС, то рекомендується потрійна комбінація БАТД + ТДАХ (тривалої дії антихолінергічні препарати) + ІКС. Так, застосування комбінації БАТД + ТДАХ + ІКС в одному (переважно) або кількох доставочних пристроях у пацієнтів групи E рекомендується при підвищенні рівня еозинофілів у крові ≥300 клітин/мкл. У той же час у ряді випадків додавання ІКС до комбінованої терапії бронхолітиками тривалої дії може бути ефективним і у пацієнтів з кількістю еозинофілів у периферичній крові ≥100 клітин/мкл (Agusti A. et al., 2023).

Якщо у пацієнтів з ХОЗЛ діагностовано супутню бронхіальну астму, їх слід лікувати так само, як пацієнтів з бронхіальною астмою, тобто застосування ІКС у такому разі є обов’язковим.

Важливо! Слід оцінювати техніку виконання інгаляцій у пацієнтів. Неправильне застосування пристрою може бути причиною неефективності лікування.

Терапія загострень

Які існують додаткові можливості терапії, крім ескалації інгаляційної терапії бронхолітиками тривалої дії та додавання ІКС?

Немедикаментозне лікування доповнює медикаментозне лікування ХОЗЛ і включає відмову від куріння, створення середовища, вільного від тютюнового диму, навчання правильної техніки інгаляцій, фізичну активність, вакцинацію та легеневу реабілітацію. Легенева реабілітація включає фізичні вправи, навчання використанню доставочних пристроїв, самоконтроль та зміну поведінки, спрямовану на покращення фізичного та психологічного стану осіб з ХОЗЛ та формування довгострокової прихильності до здорового способу життя.

Хірургічне лікування ХОЗЛ може включати різні види оперативних втручань, наприклад булектомію при великих емфізематозних булах, операцію зі зменшення об’єму легень, бронхоскопічні втручання.

Який обрати інгалятор?

Не всі інгалятори/доставні пристрої однакові.

Існують два основних типи портативних інгаляторів: інгалятори з відміреною дозою під тиском (pMDI) та інгалятори сухого порошку (DPI). Інгалятори з відміряною дозою під тиском можуть доставляти певні дози препаратів безпосередньо або через додаткові утримувальні камери (у пацієнтів, які не можуть синхронізувати вивільнення дози, вдих і затримку дихання). Інгалятори сухого порошку доставляють лікарський засіб у легені у вигляді сухого порошку. У таких інгаляторах речовина, що діє, може міститися або в капсулі для ручного завантаження або в запатентованій формі всередині інгалятора. Пацієнти з тяжким обмеженням швидкості повітряного потоку можуть бути неспроможні створити достатній потік вдиху для ефективного використання сухопорошкового інгалятора. Таким пацієнтам слід використовувати інгалятори з відміреною дозою під тиском (часто із додатковими пластиковими камерами — спейсерами). Деяким пацієнтам також може бути рекомендованим застосування лікарських засобів за допомогою небулайзера. Правильна техніка інгаляції повинна періодично перевірятися лікарем або кваліфікованою медсестрою (Agusti A. et al., 2023).

Первинна та вторинна профілактика ХОЗЛ

Наступні заходи повинні бути розглянуті для первинної (профілактика розвитку захворювання) та/або вторинної (профілактика прогресування захворювання) профілактики:

• уникнення/припинення куріння є найважливішим профілактичним втручанням. Для покращання показників відмови від куріння рекомендуються консультації, що проводяться медичними працівниками, нікотинова замісна терапія (нікотинова жувальна гумка, інгалятор, назальний спрей, трансдермальний пластир, під’язикова таблетка або пастилка) та фармакотерапія. Медичні протипоказання до нікотинозамісної терапії включають нещодавно перенесений інфаркт міокарда або інсульт. Також застосовуються варениклін та бупропіон у складі комплексної терапії. Електронні сигарети, вейпінг не рекомендуються як допомога при припиненні куріння;
• вакцинація — ключовий профілактичний захід при ХОЗЛ: вакцинація від грипу може знизити тяжкість захворювання та ризик летального наслідку у пацієнтів з ХОЗЛ; пневмококова вакцина з кон’югованою вакциною (PCV13) або пневмококова полісахаридвакцина (PPSV23) рекомендуються для всіх пацієнтів віком ≥65 років. PPSV23 також рекомендується для молодших пацієнтів з ХОЗЛ із тяжкими супутніми захворюваннями, включаючи хронічні захворювання серця. Центри з контролю та профілактики захворювань США (Centers for Disease Control and Prevention — CDC) рекомендують вводити одну дозу 20-валентної пневмококової кон’югованої вакцини (PCV20) або одну дозу 15-валентної пневмококової кон’югованої вакцини з наступним введенням PPSV23. Вакцинація проти COVID-19 (включаючи ревакцинацію) рекомендується всім пацієнтам з ХОЗЛ. Вакцина проти кашлюку, правця та дифтерії (Tdap) рекомендується тим, хто не був вакцинований у підлітковому віці; вакцина проти оперізувального герпесу для профілактики рекомендована для дорослих з ХОЗЛ віком старше 50 років;
• фармакологічна терапія може зменшити вираженість симптомів ХОЗЛ та знизити частоту та тяжкість загострень (Agusti A. et al., 2023).