Особливості вживання антибіотиків: що має знати фармацевт і пацієнт?

Незабаром антибіотики в Україні відпускатимуть виключно за рецептами. Чи вистачить у лікарів часу на пояснення того, як їх вживати, з чим поєднувати, чого очікувати? Чи розберуться пацієнти в метрових інструкціях, де половина термінів їм незрозуміла? Тож без напутнього слова фармацевта їм не обійтися.

Про правила антибіотикотерапії та її нюанси розповідає доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри клінічної фармакології та клінічної фармації НМУ імені О.О. Богомольця Микола ХАЙТОВИЧ.

Які є групи антибіотиків і за якими критеріями їх розділяють?

– Нині існує багато класифікацій антимікробних препаратів. Наприклад, за їх дією:

• Бета-лактамні антибіотики (пеніциліни, цефалоспорини, карбапенеми та монобактами) впливають на бактеріальну стінку, запобігають зшивці пептидів внаслідок зв’язування із тетрапептидними боковими ланцюгами.
• Тетрацикліни, макроліди та аміноглікозиди порушують синтез білка бактерій.
• Фторхінолони порушують синтез нуклеїнових кислот.
• Нітроімідазоли руйнують ДНК бактерій і простійших.

Також антибактеріальні засоби поділяють на:

• бактерицидні, тобто ті, що вбивають бактерії (бета-лактами, аміноглікозиди, фторхінолони, метронідазол, даптоміцин);
• бактеріостатичні, які уповільнюють ріст бактерій (сульфаніламіди, макроліди, тетрацикліни, кліндоміцин).

ВООЗ запропонувала класифікацію антимікробних препаратів AWaRe, де виділяють 3 основні групи:

• Група А (від Access), або група доступу – ефективні та широко вживані антибіотики з низьким потенціалом до розвитку антимікробної резистентності. Ці антибіотики є препаратами І та ІІ лінії терапії більшості бактеріальних захворювань і мають становити ≥60% лікарських призначень. До них відносяться амікацин, амоксицилін, амоксицилін/клавуланат, гентаміцин, доксацилін, кліндаміцин, цефазолін, метронідазол, нітрофурантоїн, ко-тримаксазол тощо.
• Група W (від Watch), або група спостереження – це антимікробні препарати високого пріоритету для медицини. У них вищий потенціал до розвитку антимікробної резистентності. Об’єми їхнього споживання треба контролювати. До цієї групи належать азитроміцин, ванкоміцин, левофлоксацин, цефіксим, цефотаксим, цефтріаксон, цефтазидим, цефуроксим, ванкоміцин, ципрофлоксацин, кларитроміцин, меропенем, піперацилін-тазобактам тощо.
• Група R (від Reserve), або група резерву – резервні антимікробні препарати, які використовуються у якості останньої надії, якщо попереднє лікування зазнало невдачі або використання інших засобів неможливе для лікування інфекційних захворювань, викликаних мультирезистентними мікроорганізмами. До них належать азтреонам, колістин, лінезолід, поліміксин В, меропенем-ваборбактам, цефтазидим-авібактам, плазоміцин тощо.

Читайте також

Що таке синергізм та антагонізм антибіотиків?

— У разі інфекційного захворювання, спричиненого полірезистентним мікроорганізмом (наприклад, полірезистентним Acinetobacter baumannii) пацієнту призначається комбінована антимікробна терапія — з урахуванням синергізму (сумарна дія в одному напрямку) або потенціювання (значне підвищення хіміотерапевтичного ефекту) різних лікарських засобів. Наприклад, може бути застосована комбінація антимікробного препарату із групи карбапенемів (меропенему) із препаратом із групи поліміксинів (колістином). Доведено, що застосування тайгецикліну при лікуванні пневмонії, викликаної мультирезистентною Acinetobacter baumannii, є ефективним у 38% випадків при монотерапії, у 66% ‑ при подвійній терапії. Оптимально, щоб синергізм антибіотиків був визначений попередніми мікробіологічними дослідженнями. У разі неправильної комбінації (наприклад, у випадку поєднання бактерицидного та бактеріостатичного антимікробного препарату) найчастіше виникає антагонізм, що супроводжується ослабленням лікувальної дії даних лікарських засобів.

З якими ліками не бажано поєднувати антибіотики?

— Антимікробні препарати можуть взаємодіяти із іншими лікарськими засобами. Наприклад:

• ципрофлоксацин є потужним інгібітором ізофермента CYP1A2, який метаболізує деякі антипсихотики (клозапін тощо) та препарати із вузьким терапевтичним індексом (теофілін тощо);
• ципрофлоксацин і левофлоксацин пригнічують активність ізоферменту CYP2С9, який метаболізує гіпоглікемічні лікарські засоби похідні сульфонілсечовини (гліклазид тощо), варфарин, протисудомні препарати (карбамазепін тощо), нестероїдні протизапальні лікарські засоби тощо, спричиняючи підвищення їх концентрації в крові і ризик побічних ефектів;
• макроліди (еритроміцин, кларитроміцин) пригнічують активність багатьох ізоформ цитохрому Р-450 (в тому числі CYP1A2 та CYP3A4), спричиняючи порушення метаболізму серцево-судинних лікарських засобів (статинів, бета-блокаторів, блокаторів кальцієвих каналів, блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ), що може призвести до виникнення їх побічних ефектів.

Що краще — антибіотик широкого спектра дії чи «прицільний»?

— Традиційно препаратами широкого спектра дії визнавали тетрациклінові антибіотики, на відміну від антибіотиків пеніцилінового ряду. На сьогодні до антибіотиків широкого спектра дії (які впливають на грам-позитивні та грам-негативні мікроорганізми) відносять піперацилін/тазобактам, амінопеніциліни, карбопенеми, цефалоспорини ІІІ і вище поколінь, тетрацикліни, фторхінолони, макроліди, хлорамфенікол. Натомість до антибіотиків вузького спектра дії належить пеніцилін, цефалоспорини І та ІІ поколінь, ванкоміцин, кліндаміцин, ізоніазид, сульфаніламіди та триметоприм, аміноглікозиди, метронідазол тощо. Краще призначати препарати вузького спектра дії, але для цього потрібно враховувати, який саме патоген спричиняє захворювання та його чутливість до антибіотиків, тобто потрібно проводити мікробіологічні дослідження, здійснювати моніторинг антибіотикорезистентності.

Відомо, що необґрунтоване використання антибіотиків широкого спектра дії для лікування негоспітальної пневмонії асоціюється із більш тяжким її перебігом та збільшенням летальності.

Зменшення ж використання фторхінолонів у практичній діяльності сприяло зниженню поширення резистентних інфекцій P.Aeruginosa та MRSA.

До яких антибіотиків формується найбільша резистентність, як швидко і від чого вона залежить?

— Антибактеріальні препарати – це єдиний клас лікарських засобів, активність яких знижується з часом внаслідок розвитку резистентності. Вона може виникнути до будь-якого лікарського засобу. Відомо, що новий препарат вже через 2-3 роки регулярного вживання в клінічних умовах може стати неефективним через розвиток антибіотикорезистентності. Тому якщо немає особливих мікробіологічно підтверджених показань, важливо використовувати переважно антибіотики із групи Access (доступу). І дуже важливо не починати лікування із антибіотиків групи резерву.

Левофлоксацин: питання та відповіді

Левофлоксацин — популярний антибактеріальний препарат, який широко застосовується при інфекційних захворюваннях, що викликані бактеріями (як грампозитивними, так і грамнегативними) або атиповими мікроорганізмами (хламідія, мікоплазма, уреаплазма, легіонела). Левофлоксацин є L-енантіомером офлоксацину та перевершує його антибактеріальну активність приблизно в 2 рази. Важливою характеристикою левофлоксацину є те, що він діє на мікроорганізми не тільки в період їхнього активного росту. Він проявляє антибактеріальний (бактерицидний), постантибіотичний та імуномодулюючий ефекти.

До якої групи антибіотиків належить левофлоксацин?

Левофлоксацин є антибіотиком другого покоління групи фторхінолонів. Молекула левофлоксацину була запатентована 1987 р., а широке застосування левофлоксацину розпочалося в середині 1990-х років. Сьогодні левофлоксацин входить до Орієнтовного переліку основних лікарських засобів (ВООЗ).

У яких випадках приймають левофлоксацин?

Левофлоксацин застосовують для лікування пацієнтів із:

• гострими бактеріальними синуситами;
• загостреннями хронічного бронхіту;
• негоспітальною пневмонією;
• пієлонефритом;
• ускладненими інфекціями сечовивідних шляхів;
• неускладненим циститом;
• хронічним бактеріальним простатитом;
• ускладненими інфекціями шкіри та м’яких тканин;
• легеневою формою сибірки, а також як профілактичний засіб після контактів з хворими людьми.

Які існують лікарські форми левофлоксацину?

Левофлоксацин випускається у формі таблеток, покритих оболонкою, для прийому всередину. Таблетки можуть містити 250; 500 або 750 мг діючої речовини. Також існує лікарська форма для внутрішньовенного введення, готовий розчин для інфузій 5 мг/мл, 100 мл.

Скільки днів можна приймати антибіотик левофлоксацин?

Для лікування пацієнтів із гострими запальними захворюваннями найчастіше левофлоксацин призначають курсом 7–14 днів. Проте трапляються й особливі випадки: при неускладнених інфекціях сечостатевої системи курс лікування становить 3 дні, а при хронічному бактеріальному простатиті рекомендується продовжувати терапію до 28 днів.

Скільки днів застосовувати левофлоксацин у формі внутрішньовенних інфузій?

Курс лікування левофлоксацином для внутрішньовенного застосування зазвичай такий самий, як і для таблеток, тобто в середньому 7–14 днів. Протягом курсу терапії можна замінювати розчин для внутрішньовенного введення на таблетки за умови поліпшення загального стану хворого.

Скільки днів пити таблетки левофлоксацину при бронхіті?

При бронхіті зазвичай левофлоксацин приймають 7–10 днів. Загальне правило застосування антибіотиків: прийом триває 2–3 дні після зниження температури тіла та нормалізації загального стану.

Скільки разів на добу приймати левофлоксацин при пневмонії?

При пневмонії приймають левофлоксацин 1 або 2 рази на добу. Режим та дозу визначає лікар залежно від тяжкості стану та індивідуальних особливостей пацієнта.

Скільки триває курс лікування левофлоксацином при пневмонії?

При пневмонії загальний курс лікування левофлоксацином становить до 14 днів. При цьому протягом усього курсу можна вводити препарат внутрішньовенно краплинно або після покращення замінити таблетками у тій самій дозі.

Скільки пити таблетки левофлоксацину при уреаплазмозі?

Для лікування пацієнтів з уреаплазмозом левофлоксацин призначають тривалим курсом — 14–21 день.

Скільки днів пити таблетки левофлоксацину при циститі?

Левофлоксацин при неускладненому циститі призначають на 3 дні. Короткий курс лікування пояснюється тим, що левофлоксацин майже повністю (близько 95%) виводиться нирками в незміненому вигляді, тому в сечовивідних шляхах створюється більш висока концентрація діючої речовини, ніж у крові.

Як правильно приймати левофлоксацин — до чи після їди?

Ефективність левофлоксацину в таблетках не залежить від вживання їжі.

Коли приймати левофлоксацин — вранці чи ввечері?

Пора доби не важлива, головне — дотримуватися інтервалів між прийомом таблеток. Тобто якщо препарат призначений 1 раз на добу, то варто приймати його в один і той самий час. Якщо левофлоксацин призначений 2 рази на добу, інтервал між прийомами має становити 12 год.

Коли починає діяти левофлоксацин?

Левофлоксацин при внутрішньовенному введенні починає діяти відразу, а при прийомі в таблетках — вже через 1 год після прийому внутрішньо.

Кому протипоказаний левофлоксацин?

• у разі індивідуальної алергії на левофлоксацин або інші фторхінолони;
• хворим на епілепсію;
• у період вагітності та годування груддю;
• дітям віком менше 18 років;
• пацієнтам, у яких раніше під час прийому фторхінолонів відзначалося ушкодження сухожиль (тендиніт).

Як впливає левофлоксацин на серце?

Левофлоксацин подовжує інтервал Q-T, тобто уповільнює проведення електричного сигналу міокардом. Для здорових людей це непомітно, а ось у пацієнтів з аритміями та порушеннями провідності левофлоксацин може погіршити стан.

Чи можна вживати алкоголь під час лікування левофлоксацином?

Не рекомендується вживати алкоголь у період лікування антибактеріальними препаратами, зокрема левофлоксацином. Інтоксикація, викликана захворюванням, сама по собі створює високе навантаження на печінку. Тому хоча левофлоксацин і не взаємодіє з етанолом, при одночасному застосуванні можуть розвиватися симптоми передозування.

Як мінімізувати побічні ефекти від прийому антибіотиків?

Для мінімізації побічних ефектів слід суворо дотримуватися режиму лікування — приймати препарат в один і той самий час, не намагатися підвищити дозу самостійно і не перевищувати рекомендовану тривалість курсу лікування. Якщо при застосуванні левофлоксацину не досягається необхідний лікувальний ефект, слід зробити бакпосів мікрофлори та визначити чутливість збудника до антибактеріальних препаратів. Це дозволить підібрати оптимальний препарат та режим лікування.

Як швидко виводиться левофлоксацин з організму людини?

Левофлоксацин у вигляді вихідної активної речовини та невеликої кількості метаболітів виводиться нирками протягом 6–8 год після одноразового застосування, а його лікувальний ефект зазвичай зберігається протягом 24 год.

Що робити, якщо з’явилися побічні ефекти від прийому левофлоксацину?

Якщо у пацієнта розвинулися серйозні побічні ефекти, наприклад судоми, тендиніт та розрив сухожиль, антибіотик-асоційована діарея — застосування левофлоксацину слід негайно припинити та розпочати симптоматичну терапію. Якщо ж на тлі прийому левофлоксацину з’явився шкірний висип, головний біль тощо, лікар повинен оцінити співвідношення ризику та очікуваної користі від продовження прийому левофлоксацину.