Беродуал ® Н (Berodual ® N) ATC-класифікація

фармакодинаміка . Беродуал Н містить два активних бронхолітичних інгредієнти: іпратропію бромід, що має антихолінергічний ефект, і фенотеролу гідробромід, який є β-адреноміметиком.
Іпратропію бромід — четвертинна амонієва сполука з антихолінергічними (парасимпатолітичними) властивостями. Пригнічує вагусні рефлекси за рахунок антагоністичної взаємодії з ацетилхоліном, медіатором, який забезпечує передачу імпульсу блукаючого нерва. Антихолінергічні засоби запобігають підвищенню внутрішньоклітинної концентрації Ca 2+ , що виникає в результаті взаємодії ацетилхоліну з мускариновими рецепторами гладких м’язів. Вивільненню Ca 2+ сприяє друга система медіаторів, що складається з IP3 (трифосфат інозитолу) і DAG (діацилгліцерол).
Розширення бронхів після інгаляційного введення іпратропію броміду зумовлено переважно місцевою, специфічною дією препарату, і не є системним.
Фенотеролу гідробромід — прямий симпатомиметик, який в терапевтичному діапазоні селективно стимулює β₂-адренорецептори. При застосуванні високих доз відбувається стимуляція β₁-адренорецепторів. Зв’язування β₂-адренорецепторів за допомогою активуючого Gs-протеїну зумовлює активацію аденілатциклази. При підвищенні рівня цАМФ відбуваються активація протеїнкінази А та фосфорилювання відповідних білків в клітинах гладких м’язів. У свою чергу, це обумовлює фосфорилювання кінази легкого ланцюга міозину, блокування гідролізу фосфоінозитиду і відкриття великих кальційзалежних калієвих каналів.
Фенотеролу гідробромід викликає релаксацію бронхіальних і судинних гладких м’язів і захищає від стимуляторів бронхоконстрикції, таких як гістамін, метахолін, холодне повітря, і алергенів (реакції негайного типу). Після одноразового прийому фенотерол блокує вивільнення бронхоконстрикторних і прозапальних медіаторів із стовбурових клітин. Надалі, після прийому фенотеролу в дозі 0,6 мкг, відзначено поліпшення мукоциліарного кліренсу.
При найвищій концентрації фенотеролу в плазмі крові, яка частіше досягається при пероральному застосуванні або навіть в/в введенні, відзначено зниження скоротливості матки. Також при застосуванні високих доз можлива метаболічна дія препарату: ліполіз, глікогеноліз, гіперглікемія та гіпокаліємія, остання викликається підвищенням К + захоплення, особливо в скелетних м’язах. β-Адренергічний вплив фенотеролу на серце, в тому числі підвищення серцевого ритму та частоти серцевих скорочень, пов’язаний з судинними ефектами фенотеролу, стимуляцією β₂-адренорецепторів серця, а при супратерапевтичних дозах — із стимуляцією β₁-адренорецепторів. Як і при застосуванні інших β-адренергічних засобів, відзначають подовження інтервалу Q–Tc . Для фенотеролу в формі дозованого аерозолю ці показники є дискретними і відзначаються при дозах вище рекомендованих. Однак системний вплив фенотеролу після застосування за допомогою небулайзера (р-н для інгаляцій) може бути вищим, ніж при застосуванні рекомендованих доз дозованого аерозолю. Клінічна значущість не встановлена. Небажаним ефектом, який найчастіше відзначається для β-міметиків, є тремор. На відміну від впливу на бронхіальні гладкі м’язи, системні ефекти β-міметиків є приводом до розвитку толерантності.
При одночасному застосуванні двох активних бронходилататорів розширення бронхів відбувається шляхом реалізації двох різних фармакологічних механізмів. Таким чином, дві активні речовини чинять комбіновану спазмолітичну дію на бронхіальні м’язи, що дозволяє широко застосовувати їх при захворюваннях бронхо-легеневого апарату, пов’язаних з порушенням прохідності дихальних шляхів. Для ефективності комбінованої дії потрібна дуже незначна кількість β-міметика, що дозволяє підбирати режим дозування препарату індивідуально для кожного пацієнта і максимально зменшити кількість побічних ефектів.
Фармакокінетика . Терапевтичний ефект комбінації іпратропію броміду і фенотеролу гідроброміду проявляється шляхом місцевого впливу на дихальні шляхи. Тому фармакокінетика бронходилатації не пов’язана з такою активних інгредієнтів препарату.
Після інгаляції близько 10–39% дози препарату в цілому осідає в легенях залежно від форми випуску, методики інгаляції і пристрою, а решта залишається на накінечнику інгалятора, в роті і верхній частині дихальних шляхів (ротоглотці).
Немає доказів того, що фармакокінетика комбінації обох інгредієнтів відрізняється від такої моносубстанцій.
Фенотеролу гідробромід . Частина препарату, яка проковтується, головним чином метаболізується до сульфатних кон’югатів. Абсолютна біодоступність після перорального прийому низька (близько 1,5%).
Після в/в введення частка вільного фенотеролу і кон’югованого фенотеролу досягає відповідно 15 і 27% введеної дози в сечі. Після інгаляції з допомогою дозованого аерозолю Беродуал Н близько 1% введеної шляхом інгаляції дози виводиться у формі вільного фенотеролу з добовою сечею. Згідно з цим встановлено, що загальна системна біодоступність інгальованих доз фенотеролу гідроброміду становить 7%.
Кінетичні параметри, що характеризують диспозицію фенотеролу, розраховували відповідно до концентрації фенотеролу в плазмі крові після в/в введення. Після в/в введення показники «концентрація в плазмі — час» можна описати за допомогою трикамерної моделі, де термінальний T_½ становить близько 3 год. З цієї трикамерної моделі очікуваний обсяг розподілу фенотеролу в стабільному стані (Vdss) становить близько 189 л (≈2,7 л/кг).
Близько 40% препарату зв’язується з білками плазми крові. Доклінічні дослідження на тваринах показали, що фенотерол та його метаболіти проникають через гематоенцефалічний бар’єр. Загальний кліренс фенотеролу становить 1,8 л/хв, а нирковий кліренс — 0,27 л/хв.
У дослідженні балансу екскреції загальний нирковий кліренс (2 дні) радіоактивного препарату (в тому числі материнського з’єднання і всіх метаболітів) становив 65% дози після в/в введення, а загальний рівень радіоактивності в калі — 14,8% дози. Після перорального прийому загальний рівень радіоактивності в сечі становив близько 39% дози, а загальний рівень радіоактивності в калі — 40,2% дози протягом 48 год.
Іпратропію бромід . Кумулятивна ниркова екскреція (0–24 год) іпратропію (материнського з’єднання) становила близько 46% дози після в/в введення, Кінетичні параметри, що характеризують диспозицію іпратропію, розраховані на основі його концентрації після в/в введення. Зафіксовано швидке двофазне зниження концентрації препарату в плазмі крові. Уявний об’єм розподілу в стабільному стані (Vdss) становить близько 176 л (≈2,4 л/кг). Препарат в мінімальному обсязі (<20%) зв’язується з білками плазми крові. Доклінічні дослідження на тваринах свідчать про те, що четвертинний амін іпратропій не проходить через гематоенцефалічний бар’єр.
T_½ кінцевої елімінаційної фази становить близько 1,6 год. Загальний кліренс іпратропію становить 2,3 л/хв, нирковий кліренс — 0,9 л/хв. Після в/в застосування близько 60% метаболізується, ймовірно, переважно в печінці шляхом окиснення.
У ході дослідження балансу екскреції загальний нирковий кліренс (6 днів) радіоактивного препарату (в тому числі материнського з’єднання і всіх метаболітів) становив 72,1% дози після в/в введення, 9,3% — після прийому перорально і 3,2% — після інгаляційного застосування. Загальний рівень радіоактивності в калі становив 6,3% дози після в/в введення, 88,5% — після прийому перорально і 69,4% — після інгаляційного застосування. Основним шляхом виведення радіоактивного препарату після в/в введення є нирки. T_½ при елімінації радіоактивного препарату (материнського з’єднання і всіх метаболітів) становить 3,6 год. Зв’язування основних метаболітів сечі з мускариновими рецепторами незначне, і метаболіти слід вважати неефективними.

Показання Беродуал Н

профілактика і симптоматичне лікування хронічних обструктивних порушень прохідності дихальних шляхів: алергічна і неалергічна (ендогенна) бронхіальна астма, бронхіальна астма, викликана фізичним навантаженням, і хронічний обструктивний бронхіт з емфіземою або без неї; підготовка до «відкриття легень» і підтримка аерозольної терапії кортикостероїдами, муколітиками, сольовим розчином, кромогліциєвою кислотою і антибіотиками.
При тривалій терапії необхідно призначати супутню протизапальну терапію.

Застосування Беродуал Н

дозу підбирають залежно від характеру і тяжкості захворювання. Для дорослих і дітей віком старше 6 років рекомендують нижченаведені режими дозування.
Для купірування гострого нападу бронхоспазму і нападу задишки рекомендується інгаляція дози 100 мкг фенотеролу гідроброміду і 40 мкг іпратропію броміду (2 інгаляції). Всього при гострому нападі задишки достатньо 1 інгаляції для швидкого полегшення дихання. Якщо через 5 хв дихання істотно не поліпшується після застосування 1–2 інгаляцій, можна зробити ще 1–2 додаткові інгаляції. Якщо немає ефекту після проведення 4 інгаляцій, може виникнути необхідність у проведенні додаткових заходів. У таких випадках пацієнт повинен негайно звернутися до лікаря.
Якщо визнано за необхідне застосування Беродуалу Н для тривалого лікування, рекомендована доза — 1–2 інгаляції 3–4 рази на добу. Для лікування бронхіальної астми дозований аерозоль Беродуал Н слід застосовувати тільки при необхідності. Час і дозу кожної інгаляції необхідно визначати за симптомами. Між інгаляціями повинен бути інтервал не менше 3 ч. Загальна добова доза не повинна перевищувати 12 інгаляцій, оскільки найвища доза не додає терапевтичних переваг в цілому, але може підвищити ймовірність розвитку потенційно тяжких побічних ефектів.
Для запобігання нападу бронхіальної астми, спричиненої фізичним навантаженням, або очікуваного контакту з алергеном застосовують 2 інгаляції, якщо можливо за 10–15 хв до інциденту.
Пацієнтів слід проінструктувати щодо правильного застосування дозованого аерозолю для забезпечення успішного лікування (див. Порядок застосування).
Порядок застосування . Правильне застосування дозованого аерозолю є важливим для забезпечення успішного лікування. Пацієнтів слід проінструктувати щодо правильного застосування дозованого аерозолю. Під час інгаляції стрілка на балончику вказує прямо вгору, а мундштук — донизу, незалежно від положення тіла для інгаляції. Застосовувати, якщо можливо, слід в положенні сидячи або стоячи.
Перед першим застосуванням дозованого аерозолю необхідно зняти захисний ковпачок і двічі натиснути на клапан.
Перед кожним застосуванням дозованого аерозолю необхідно:
1. Зняти захисний ковпачок (якщо балончик з дозованим аерозолем не використовували більше 3 днів, перед застосуванням слід 1 раз натиснути на клапан).
2. Повільно видихнути.
3. Обхопити губами наконечник. Стрілка на балончику повинна бути повернута догори, а мундштук — донизу.
4. Вдихнути якомога глибше, одночасно натиснути на дно балончика до вивільнення 1 мірної дози. На кілька секунд затримати дихання, потім вийняти наконечник з рота і повільно видихнути.
5. Після використання надіти захисний ковпачок.
Пацієнтів слід повідомити про правильне застосування дозованого аерозолю. Якщо балончик з дозованим аерозолем не використовували більше 3 днів, перед застосуванням слід один раз натиснути на клапан. Слід уникати потрапляння препарату в очі. У дітей дозований аерозоль Беродуал Н слід застосовувати тільки за рекомендацією лікаря і під наглядом дорослих.
Чистити інгалятор слід не менше 1 разу на тиждень. Важливо зберігати мундштук інгалятора чистим, щоб гарантувати, що препарат не загус і ніщо не перешкоджає потоку аерозолю. Щоб почистити інгалятор, спочатку знімають пилозахисний ковпачок і від’єднують від інгалятора балончик. Промивають інгалятор під стічною водою від загустілого препарату та/або бруду.
Після очищення слід струснути інгалятор та залишити його висихати на повітрі без використання будь-якої нагрівальної системи. Коли мундштук висохне, приєднати балончик і пилозахисний ковпачок.
Попередження : мундштук призначений спеціально для дозованого аерозолю Беродуал Н. Мундштук не слід використовувати з будь-якими іншими дозованими аерозолями. Беродуал Н дозволяється використовувати тільки зі спеціальним мундштуком. Вміст балончика знаходиться під тиском. Балончик не розкривати із застосуванням сили.
Балончик непрозорий. Тому неможливо побачити, коли він спорожніє. Аерозольний балончик повинен забезпечити 200 доз. Коли всі ці дози будуть використані, в балончику може залишитися трохи рідини. Однак цей балончик необхідно замінити, інакше неможливо буде отримати точну кількість препарату.
Наявність препарату в аерозольному балончику можна перевірити таким чином: струснувши балончик, перевірити наявність рідини; від’єднати від балончика пластмасовий мундштук і помістити балончик в ємність з водою. Вміст аерозольного балончика можна оцінити за його положенням у воді.
Будь-який невикористаний продукт або відходи повинні бути утилізовані.

Протипоказання

підвищена чутливість до фенотеролу гідроброміду або атропіноподобних речовин, або будь-яких допоміжних речовин цього препарату.
Гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія і тахіаритмія.

Побічна дія

як і всі лікарські засоби, Беродуал Н може викликати побічні реакції. Більшість наведених нижче побічних ефектів можна пояснити антихолінергічними і β-адренергічними властивостями Беродуалу Н.
Побічні реакції на препарат виявлені на основі даних, отриманих в ході клінічних досліджень і фармаконагляду в період застосування препарату після його реєстрації.
Частота випадків згідно з MedDRA: дуже часто (≥1/10); часто (≥1/100, З боку імунної системи : рідко — анафілактичні реакції*, гіперчутливість*; невідомо — пурпура.
Порушення метаболізму й обміну речовин : рідко — гіпокаліємія*; дуже рідко — підвищення рівня глюкози в крові.
Психічні порушення : нечасто — нервозність; рідко — збудження, психічні порушення.
Психічні порушення проявляються підвищеною збудливістю, гіперактивною поведінкою, порушеннями сну і галюцинаціями (в основному у дітей віком до 12 років).
З боку нервової системи : нечасто — головний біль, тремор, запаморочення; невідомо — гіперактивність.
З боку органу зору : рідко — глаукома*, підвищення внутрішньоочного тиску*, порушення акомодації*, мідріаз*, нечіткість зору*, біль в очах*, набряк рогівки*, гіперемія кон’юнктиви*, відчуття появи ореолу перед очима*.
З боку серцево-судинної системи : нечасто — тахікардія, прискорене серцебиття; рідко — аритмія, фібриляція передсердь, суправентрикулярна тахікардія*, ішемія міокарда*; невідомо — ангінальний біль, вентрикулярная екстрасистолія.
З боку дихальної системи, органів грудної клітки та середостіння : часто — кашель; нечасто — фарингіт, дисфонія; рідко — бронхоспазм, подразнення горла, набряк глотки, ларингоспазм *, парадоксальний бронхоспазм* (викликаний інгаляцією), сухість в горлі*; невідомо — місцеве подразнення.
З боку травної системи : нечасто — нудота, блювання, сухість у роті; рідко — стоматит, глосит, порушення моторики шлунково-кишкового тракту**, діарея, запор*, набряк ротової порожнини*, печія.
З боку шкіри та підшкірної тканини : рідко — кропив’янка, висипання, свербіж, ангіоневротичний набряк*, петехії, гіпергідроз*.
З боку опорно-рухової системи та сполучної тканини : рідко — слабкість м’язів, м’язові спазми, міалгія.
З боку нирок та сечовидільної системи : рідко — затримка сечі.
Дослідження : нечасто — підвищення систолічного АТ; рідко — зниження діастолічного АТ, тромбоцитопенія.
*Побічні явища, не виявлені в жодному клінічному дослідженні. Частота вказана згідно з верхньою межею 95% довірчого інтервалу, розрахованого від загального числа пацієнтів, які отримали лікування згідно з Інструкцією ЄС щодо складання короткої характеристики лікарського засобу (3/4968=0,00060, що означає «рідко»).
**Особливо хворі на муковісцидоз можуть бути більш схильні до розвитку порушень моторики шлунково-кишкового тракту при застосуванні інгаляційних антихолінергічних лікарських засобів (що містяться в препараті Беродуал Н).
Як і при іншій інгаляційній терапії, Беродуал Н може викликати симптоми місцевого подразнення. Найбільш поширеними побічними ефектами, виявленими в ході клінічних досліджень, були кашель, сухість у роті, головний біль, тремор, фарингіт, нудота, запаморочення, дисфонія, тахікардія, прискорене серцебиття, блювання, підвищення систолічного АТ і нервозність.

Особливості застосування

у разі гострого диспное (утруднення дихання), яке швидко прогресує, слід негайно звернутися до лікаря.
Як і інші інгаляційні лікарські засоби, Беродуал Н може викликати парадоксальний бронхоспазм, який може бути небезпечним для життя. У разі виникнення парадоксального бронхоспазму використання Беродуалу Н слід припинити і замінити альтернативною терапією.
Стану, при яких Беродуал Н слід застосовувати тільки після ретельної оцінки ризику/користі, особливо якщо доза вище рекомендованої:
– недостатньо контрольований перебіг цукрового діабету;
– недавно перенесений інфаркт міокарда;
– міокардит;
– тяжкі органічні захворювання серця або судин (особливо за наявності тахікардії);
– гіпертиреоз;
– феохромоцитома;
– застосування серцевих глікозидів;
– тяжка і нелікована АГ;
– аневризма.
При застосуванні симпатоміметичних лікарських препаратів, включаючи Беродуал Н, можуть виявляти серцево-судинні ефекти. Постмаркетингові дані і публікації в літературі свідчать про поодинокі випадки ішемії міокарда, пов’язаної з β-агоністами. Пацієнтів з основним захворюванням — тяжкою хворобою серця (наприклад ІХС, аритмія або тяжка серцева недостатність), які отримують Беродуал Н, необхідно попередити, щоб вони звернулися за медичною допомогою при відчутті болю в грудній клітці або інших симптомах погіршення роботи серця. Необхідно приділяти увагу оцінці таких симптомів, як диспное і біль в грудній клітці, оскільки вони можуть мати дихальне або серцеве походження.
Беродуал Н, як і інші антихолінергічні засоби, слід з обережністю застосовувати у пацієнтів:
– зі схильністю до розвитку вузькокутової глаукоми;
– з обструкцією сечовивідних шляхів (наприклад доброякісна гіперплазія передміхурової залози або інтравезікальние обструкцією);
– з нирковою недостатністю;
– з печінковою недостатністю.
Є повідомлення про окремі випадки ускладнень з боку органу зору (мідріаз, підвищення внутрішньоочного тиску, вузькокутова глаукома, біль в очах), що виникали в результаті попадання в очі аерозолю іпратропію броміду або його комбінації з β₂-агоністами.
Увага! Пацієнтів слід докладно інструктувати щодо правил застосування препарату Беродуал Н, розчину для інгаляцій. Необхідно дотримуватися обережності, щоб уникнути потрапляння препарату в очі.
Ознаки гострого нападу вузькокутової глаукоми включають біль в очах або дискомфорт; нечіткість зору; відчуття появи ореолу; відчуття появи кольорових плям перед очима; почервоніння ока у вигляді кон’юнктивальної або корнеальної гіперемії.
При появі вищевказаних симптомів у будь-якому поєднанні слід почати лікування очними краплями, які сприяють звуженню зіниці, і негайно звернутися за спеціалізованою медичною допомогою.
Хворі на муковісцидоз можуть бути більш схильні до розвитку порушень моторики шлунково-кишкового тракту при застосуванні препарату.
Тривале застосування . У хворих на бронхіальну астму Беродуал Н слід застосовувати тільки в разі потреби. У пацієнтів з легкими формами ХОЗЛ лікування «на вимогу» (симптоматичне) може бути більш доцільним, ніж регулярне застосування.
Слід пам’ятати про необхідність застосування або посилення протизапальної терапії для контролю за запальним процесом дихальних шляхів і запобігання погіршенню контролю за захворюванням у пацієнтів з бронхіальною астмою або з стероїдозалежними формами ХОЗЛ.
Регулярне застосування підвищених доз препарату, що містить β₂-агоністи, наприклад Беродуалу Н, для купірування симптомів бронхіальної обструкції може викликати погіршення контролю за перебігом захворювання.
У разі посилення бронхіальної обструкції просте підвищення протягом тривалого часу дози β₂-агоністів, в тому числі Беродуалу Н, вище рекомендованої, не тільки невиправдане, а й небезпечне. Для запобігання погіршенню перебігу захворювання, що загрожує життю, слід розглянути питання про перегляд плану лікування пацієнта та адекватної протизапальної терапії інгаляційними кортикостероїдами.
Повідомлялося про декілька випадків підвищення ризику серйозних ускладнень основного захворювання, а також про летальні випадки при тривалому лікуванні хворих на бронхіальну астму надмірно високими дозами інгаляційних β₂-симпатоміметиків без достатньої протизапальної терапії. Причинно-наслідковий зв’язок не був повністю пояснений. Однак адекватна протизапальна терапія має життєво важливе значення.
Інші симпатоміметичні бронходилататори слід призначати одночасно з препаратом Беродуал Н тільки під медичним наглядом (див. Взаємодія з іншими лікарськими засобами).
Через застосування високих доз β₂-агоністів може виникнути потенційно серйозна гіпокаліємія (див. Умови зберігання). При низькому початковому рівні калію рекомендується контролювати рівень калію в крові. Можливе підвищення рівня глюкози в крові. Тому слід контролювати рівень глюкози у пацієнтів з цукровим діабетом.
У дуже рідкісних випадках після прийому Беродуалу Н можуть відразу розвинутися такі реакції гіперчутливості, як кропив’янка, ангіоневротичний набряк, висип, бронхоспазм, ротоглотковий набряк і алергічні реакції.
Препарат містить консервант бензалконію хлорид і стабілізатор динатрію едетат дигідрат. Зазначені компоненти можуть викликати бронхоспазм у пацієнтів з гіперреактивністю дихальних шляхів.
Застосування Беродуалу Н може призвести до позитивних результатів аналізів на допінг.
Період вагітності і годування груддю . В даних доклінічних досліджень не виявлено негативного впливу фенотеролу та іпратропію на вагітність. Однак необхідно дотримуватися звичайних застережних заходів у зв’язку із застосуванням лікарських засобів в період вагітності. Слід враховувати інгібуючий вплив фенотеролу на скорочувальну функцію матки.
Застосування β₂-симпатоміметиків наприкінці вагітності або у високих дозах може негативно вплинути на дитину (тремор, тахікардія, коливання рівня глюкози в крові, гіпокаліємія).
Фенотеролу гідробромід проникає в грудне молоко. Дані про проникнення іпратропію у материнське молоко відсутні. Однак, з огляду на той факт, що багато лікарських засобів проникає в грудне молоко, слід з обережністю призначати Беродуал Н в період годування груддю.
Дані про вплив на фертильність для комбінації іпратропію броміду і фенотеролу гідроброміду відсутні. Доклінічні дослідження з індивідуальними компонентами іпратропію бромідом і фенотеролу гідроброміду показали відсутність небажаних впливів на фертильність.
Діти . Беродуал Н застосовують в педіатричній практиці. Дітям віком до 6 років препарат призначають тільки за умови медичного спостереження за станом пацієнта.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або роботі з іншими механізмами . Досліджень не проводили. Пацієнтів слід попередити про ймовірність появи небажаних реакцій, таких як запаморочення, тремор, порушення акомодації, мідріаз і нечіткість зору, при застосуванні Беродуалу Н. Слід дотримуватися обережності при керуванні транспортними засобами або роботі з іншими механізмами. У разі виникнення будь-якого з побічних ефектів пацієнту слід уникати потенційно небезпечної діяльності.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами

тривале супутнє застосування препарату Беродуал Н з іншими антихолінергічними препаратами не вивчалася і тому не рекомендується.
Одночасне призначення нижчезазначених лікарських засобів/класів лікарських засобів може вплинути на ефективність застосування Беродуалу Н.
Посилення ефекту та/або підвищення ризику побічних реакцій :
– інші β-адренергічні засоби (всі шляхи введення);
– інші антихолінергічні засоби (всі шляхи введення);
– ксантанові похідні (наприклад теофілін);
– протизапальні засоби (кортикостероїди);
– інгібітори моноаміноксидази;
– трициклічні антидепресанти;
– галогенізовані вуглеводневі анестетики (наприклад галотан, трихлоретилен та енфлуран). Особливо вони можуть посилювати вплив на серцево-судинну систему.
Зниження ефекту : одночасне призначення блокаторів β-адренорецепторів.
Інші можливі взаємодії . Гіпокаліємія при застосуванні агоністів блокаторів β₂-адренорецепторів може посилюватися одночасною терапією ксантиновими похідними, кортикостероїдами і діуретиками. Цей факт слід враховувати, особливо при лікуванні пацієнтів з тяжкими формами обструкції дихальних шляхів.
Гіпокаліємія може підвищувати ризик виникнення аритмій у пацієнтів, які отримують дигоксин. Крім того, гіпоксія може посилювати вплив гіпокаліємії на серцевий ритм. У таких випадках рекомендується проводити моніторинг рівня калію в крові.
Ризик гострого нападу глаукоми (див. Особливості застосування) підвищується як при попаданні в очі розпорошеного іпратропію, так і при застосуванні в комбінації з β₂-агоністами.
Також лікування препаратом Беродуал Н може знизити тривалість гіпоглікемічного ефекту протидіабетичних лікарських засобів. Однак це очікується тільки при високих дозах, які зазвичай застосовуються для системного введення (в формі таблеток або ін’єкцій/інфузій).
Якщо планується застосування інгаляційних анестетиків, слід взяти до уваги, що необхідно припинити застосування фенотеролу мінімум за 6 год до початку анестезії.

Передозування

симптоми . Залежно від тривалості передозування можуть спостерігатися такі побічні реакції, типові для β₂-адренергічних засобів: припливи, легке запаморочення, головний біль, тахікардія, прискорене серцебиття, аритмія, артеріальна гіпотензія або навіть шок, АГ, занепокоєння, біль в грудній клітці, можливі екстрасистолія і сильний тремор в пальцях, а також у всьому тілі. Може розвинутися гіперглікемія. Можливі скарги з боку шлунково-кишкового тракту, в тому числі нудота і блювання, особливо після перорального передозування.
При застосуванні фенотеролу в дозах, що перевищують рекомендовані за показаннями для Беродуалу Н, відзначали метаболічний ацидоз, а також гіпокаліємію.
Симптоми передозування іпратропію броміду (відчуття сухості в роті, порушення візуальної акомодації) є слабкими через дуже низьку системну доступність іпратропію, що застосовується інгаляційно.
Лікування . Лікування Беродуал Н має бути припинено. Слід враховувати кислотно-лужний баланс і електролітний моніторинг. Введення седативних препаратів, транквілізаторів, у тяжких випадках — інтенсивна терапія, що включає госпіталізацію. Як специфічний антидот можна використовувати блокатори β-адренорецепторів, бажано селективні блокатори β₁-адренорецепторів. Однак необхідно враховувати можливе посилення бронхіальної обструкції під дією блокаторів β-адренорецепторів і ретельно підбирати дозу для хворих на бронхіальну астму або ХОЗЛ через ризик розвитку гострого бронхоспазму, який може бути летальним.
Рекомендовано проводити контроль серцевої діяльності, а саме — ЕКГ.

Умови зберігання

в оригінальній упаковці при температурі не вище 25 °С.

Беродуал ® Н (Berodual ® N) ATC-классификация

фармакодинамика . Беродуал Н содержит два активных бронхолитических ингредиента: ипратропия бромид, имеющий антихолинергический эффект, и фенотерола гидробромид, который является β-адреномиметиком.
Ипратропия бромид является четвертичным аммониевым соединением с антихолинергическими (парасимпатолитическими) свойствами. Ингибирует вагусные рефлексы за счет антагонистического взаимодействия с ацетилхолином, медиатором, который обеспечивает передачу импульса блуждающего нерва. Антихолинергические средства предотвращают повышение внутриклеточной концентрации Ca 2+ , возникающее в результате взаимодействия ацетилхолина с мускариновыми рецепторами гладких мышц. Высвобождению Ca 2+ способствует вторая система медиаторов, состоящая из IP3 (трифосфат инозитола) и DAG (диацилглицерол).
Расширение бронхов после ингаляционного введения ипратропия бромида обусловлено преимущественно местным, специфическим действием препарата, и не является системным.
Фенотерола гидробромид представляет собой прямой симпатомиметик, который в терапевтическом диапазоне селективно стимулирует β₂-адренорецепторы. При применении высоких доз происходит стимуляция β₁-адренорецепторов. Связывание β₂-адренорецепторов с помощью активирующего Gs-протеина приводит к активации аденилатциклазы. При повышении уровня цАМФ происходят активация протеинкиназы А и фосфорилирование соответствующих белков в гладкомышечных клетках. В свою очередь, это обусловливает фосфорилирование киназы легкой цепи миозина, блокирование гидролиза фосфоинозитида и открытие крупных кальцийзависимых калиевых каналов.
Фенотерола гидробромид вызывает релаксацию бронхиальных и сосудистых гладких мышц и защищает от стимуляторов бронхоконстрикции, таких как гистамин, метахолин, холодный воздух, и аллергенов (реакции немедленного типа). После однократного приема фенотерол блокирует высвобождение бронхоконстрикторных и провоспалительных медиаторов из стволовых клеток. В дальнейшем, после приема фенотерола в дозе 0,6 мкг, отмечено улучшение мукоцилиарного клиренса.
При более высокой концентрации фенотерола в плазме крови, которая чаще достигается при пероральном применении или даже в/в введении, отмечено снижение сократимости матки. Также при применении высоких доз возможно метаболитическое действие препарата: липолиз, гликогенолиз, гипергликемия и гипокалиемия, последняя вызывается повышением захвата К + , особенно в скелетной мышце. β-адренергические влияния фенотерола на сердце, в том числе повышение сердечного ритма и ЧСС, связаны с сосудистыми эффектами фенотерола, стимуляцией β₂-адренорецепторов сердца, а при супратерапевтических дозах — со стимуляцией β₁-адренорецепторов. Как и при применении других β-адренергических средств, отмечают удлинение интервала Q–Tc . Для фенотерола в форме дозированного аэрозоля эти показатели являются дискретными и отмечаются при дозах выше рекомендованных. Однако системное влияние фенотерола после применения с помощью небулайзера (р-р для ингаляций) может быть выше, чем при применении рекомендованных доз дозированного аэрозоля. Клиническая значимость не установлена. Нежелательным эффектом, чаще всего отмечаемым для β-миметиков, является тремор. В отличие от влияния на бронхиальные гладкие мышцы, системные эффекты β-миметиков являются поводом к развитию толерантности.
При одновременном применении двух активных бронходилататоров расширение бронхов происходит путем реализации двух различных фармакологических механизмов. Таким образом, два активных вещества оказывают комбинированное спазмолитическое действие на бронхиальные мышцы, что позволяет широко применять их при заболеваниях бронхолегочного аппарата, связанных с нарушением проходимости дыхательных путей. Для эффективности комбинированного действия требуется очень незначительное количество β-миметика, что позволяет подбирать режим дозирования препарата индивидуально для каждого пациента и максимально уменьшить количество побочных эффектов.
Фармакокинетика . Терапевтический эффект комбинации ипратропия бромида и фенотерола гидробромида проявляется путем местного воздействия на дыхательные пути. Поэтому фармакокинетика бронходилатации не связана с таковой активных ингредиентов препарата.
После ингаляции около 10–39% дозы препарата в целом оседает в легких в зависимости от формы выпуска, методики ингаляции и устройства, а остальные остаются на наконечнике ингалятора, во рту и верхней части дыхательных путей (ротоглотке).
Нет доказательств того, что фармакокинетика комбинации обоих ингредиентов отличается от таковой моносубстанций.
Фенотерола гидробромид . Часть препарата, которая проглатывается, главным образом метаболизируется до сульфатных конъюгатов. Абсолютная биодоступность после перорального приема низкая (около 1,5%).
После в/в введения доля свободного фенотерола и конъюгированного фенотерола достигает соответственно 15 и 27% введенной дозы в суточной моче. После ингаляции с помощью дозированного аэрозоля Беродуал Н около 1% ингалированной дозы выводится в форме свободного фенотерола с суточной мочой. Согласно этому установлено, что общая системная биодоступность ингалированных доз фенотерола гидробромида составляет 7%.
Кинетические параметры, характеризующие диспозицию фенотерола, рассчитывали согласно концентрации фенотерола в плазме крови после в/в введения. После в/в введения показатели «концентрация в плазме — время» можно описать с помощью трехкамерной модели, где терминальный T_½ составляет около 3 ч. По этой трехкамерной модели ожидаемый объем распределения фенотерола в стабильном состоянии (V_dss) составляет около 189 л (≈2,7 л/кг).
Около 40% препарата связывается с белками плазмы крови. Доклинические исследования на животных показали, что фенотерол и его метаболиты проходят через ГЭБ. Общий клиренс фенотерола составляет 1,8 л/мин, а почечный клиренс — 0,27 л/мин.
В исследовании баланса экскреции общий почечный клиренс (2 дня) радиоактивного препарата (в том числе материнского соединения и всех метаболитов) составлял 65% дозы после в/в введения, а общий уровень радиоактивности в кале — 14,8% дозы. После перорального приема общий уровень радиоактивности в моче составлял около 39% дозы, а общий уровень радиоактивности в кале — 40,2% дозы в течение 48 ч.
Ипратропия бромид . Кумулятивная почечная экскреция (0–24 ч) ипратропия (материнского соединения) составляла около 46% дозы после в/в введения, Кинетические параметры, характеризующие диспозицию ипратропия, рассчитаны на основе его концентрации после в/в введения. Зафиксировано быстрое двухфазное снижение концентрации препарата в плазме крови. Кажущийся объем распределения в стабильном состоянии (V_dss) составляет около 176 л (≈2,4 л/кг). Препарат в минимальном объеме (менее 20%) связывается с белками плазмы крови. Доклинические исследования на животных указывают на то, что четвертичный амин ипратропий не проходит через ГЭБ.
T_½ конечной элиминационной фазы составляет около 1,6 ч. Общий клиренс ипратропия составляет 2,3 л/мин, почечный клиренс — 0,9 л/мин. После в/в применения около 60% метаболизируется, вероятно преимущественно в печени путем окисления.
В ходе исследования баланса экскреции общий почечный клиренс (6 дней) радиоактивного препарата (в том числе материнского соединения и всех метаболитов) составил 72,1% дозы после в/в введения, 9,3% — после приема перорально и 3,2% — после ингаляционного применения. Общий уровень радиоактивности в кале составил 6,3% дозы после в/в введения, 88,5% — после приема перорально и 69,4% — после ингаляционного применения. Основным путем выведения радиоактивного препарата после в/в введения являются почки. T_½ при элиминации радиоактивного препарата (материнского соединения и всех метаболитов) составляет 3,6 ч. Связывание основных метаболитов мочи с мускариновыми рецепторами незначительно, и метаболиты следует считать неэффективными.

Показания Беродуал Н

профилактика и симптоматическое лечение хронических обструктивных нарушений проходимости дыхательных путей: аллергическая и неаллергическая (эндогенная) БА, астма, вызванная физической нагрузкой, и хронический обструктивный бронхит с эмфиземой или без нее; подготовка к «открытию легких» и поддержка аэрозольной терапии кортикостероидами, муколитиками, солевым р-ром, кромоглициевой кислотой и антибиотиками.
При продолжительной терапии необходимо назначать сопутствующую противовоспалительную терапию.

Применение Беродуал Н

дозу подбирают в зависимости от характера и тяжести заболевания. Для взрослых и детей в возрасте старше 6 лет рекомендуют нижеприведенные режимы дозирования.
Для купирования острого приступа бронхоспазма и приступа одышки рекомендуется ингаляция дозы 100 мкг фенотерола гидробромида и 40 мкг ипратропия бромида (2 ингаляции). Всего при остром приступе одышки достаточно 1 ингаляции для быстрого облегчения дыхания. Если через 5 мин дыхание существенно не улучшается после применения 1–2 ингаляций, можно сделать еще 1–2 дополнительные ингаляции. Если нет эффекта после проведения 4 ингаляций, может возникнуть необходимость в проведении дополнительных мероприятий. В таких случаях пациент должен немедленно обратиться к врачу.
Если признано необходимым применение Беродуала Н для длительного лечения, рекомендованная доза — 1–2 ингаляции 3–4 раза в сутки. Для лечения астмы дозированный аэрозоль Беродуал Н следует применять только при необходимости. Время и дозу каждой ингаляции необходимо определять по симптомам. Между ингаляциями должен быть интервал не менее 3 ч. Общая суточная доза не должна превышать 12 ингаляций, поскольку самая высокая доза не добавляет терапевтических преимуществ в целом, но может повысить вероятность потенциально тяжелых побочных эффектов.
Для предотвращения приступа астмы, вызванного физической нагрузкой, или ожидаемого контакта с аллергеном применяют 2 ингаляции, если возможно за 10–15 мин до инцидента.
Пациентов следует проинструктировать о правильном применении дозированного аэрозоля для обеспечения успешного лечения (см. Порядок применения).
Порядок применения . Правильное применение дозированного аэрозоля является важным для обеспечения успешного лечения. Пациентов следует проинструктировать относительно правильного применения дозированного аэрозоля. Во время ингаляции стрелка на баллончике указывает прямо вверх, а мундштук — книзу, независимо от положения тела для ингаляции. Применять, если возможно, сидя или стоя.
Перед первым применением дозированного аэрозоля необходимо снять защитный колпачок и дважды нажать на клапан.
Перед каждым применением дозированного аэрозоля необходимо:
1. Снять защитный колпачок (если баллончик с дозированным аэрозолем не использовали более 3 дней, перед применением следует 1 раз нажать на клапан).
2. Глубоко выдохнуть.
3. Обхватить губами наконечник. Стрелка на баллончике должна быть повернута кверху, а мундштук — книзу.
4. Вдохнуть как можно глубже, одновременно нажать на дно баллончика до высвобождения 1 мерной дозы. На несколько секунд задержать дыхание, затем вынуть наконечник изо рта и медленно выдохнуть.
5. После использования надеть защитный колпачок.
Пациентов следует проинструктировать о правильном применении дозированного аэрозоля. Если баллончик с дозированным аэрозолем не использовался более 3 дней, перед применением следует один раз нажать на клапан. Следует избегать попадания препарата в глаза. У детей дозированный аэрозоль Беродуал Н следует применять только по рекомендации врача и под присмотром взрослых.
Чистить ингалятор не менее 1 раза в неделю. Важно сохранять мундштук ингалятора чистым, чтобы гарантировать, что препарат не загустел и ничто не препятствует току аэрозоля. Чтобы почистить ингалятор, сначала снимают пылезащитный колпачок и отсоединяют от ингалятора баллончик. Промывают ингалятор водой до полной очистки от загустевшего препарата и/или грязи.
После очистки встряхнуть ингалятор и оставить его высыхать на воздухе без использования какой-либо нагревательной системы. Когда мундштук высохнет, присоединить баллончик и пылезащитный колпачок.
Предупреждение : мундштук предназначен специально для дозированного аэрозоля Беродуал Н. Мундштук не следует использовать с любыми другими дозированными аэрозолями. Беродуал Н разрешается использовать только со специальным мундштуком. Содержимое баллончика находится под давлением. Баллончик не раскрывать с применением силы.
Баллончик непрозрачный. Поэтому невозможно увидеть, когда он опустеет. Аэрозольный баллончик должен обеспечить 200 доз. Когда все эти дозы будут использованы, в баллончике может остаться немного жидкости. Однако этот баллончик необходимо заменить, иначе невозможно будет получить точное количество препарата.
Наличие препарата в аэрозольном баллончике можно проверить следующим образом: встряхнув баллончик, проверить наличие жидкости; отсоединить от баллончика пластмассовый мундштук и поместить баллончик в емкость с водой. Содержимое аэрозольного баллончика можно оценить по его положению в воде.
Любой неиспользованный продукт или отходы должны быть утилизированы.

Противопоказания

повышенная чувствительность к фенотерола гидробромиду или атропиноподобным веществам, или любым вспомогательным веществам этого препарата.
Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия и тахиаритмия.

Побочные эффекты

как и все лекарственные средства, Беродуал Н может вызывать побочные реакции. Большинство нижеприведенных побочных эффектов можно объяснить антихолинергическими и β-адренергическими свойствами Беродуала Н.
Побочные реакции на препарат выявлены на основе данных, полученных в ходе клинических исследований и фармаконадзора в период применения препарата после его регистрации.
Частота случаев согласно MedDRA: очень часто — ≥1/10; часто — ≥1/100, Со стороны иммунной системы : единичные — анафилактические реакции*, гиперчувствительность*; неизвестно — пурпура.
Нарушения метаболизма и обмена веществ : единичные — гипокалиемия*; очень редко — повышение уровня глюкозы в крови.
Психические нарушения : нечасто — нервозность; единичные — возбуждение, психические нарушения.
Психические нарушения проявляются повышенной возбудимостью, гиперактивным поведением, нарушениями сна и галлюцинациями. Это отмечали в основном у детей в возрасте до 12 лет.
Со стороны нервной системы : нечасто — головная боль, тремор, головокружение; неизвестно — гиперактивность.
Со стороны органа зрения : единичные — глаукома*, повышение внутриглазного давления*, нарушение аккомодации*, мидриаз *, нечеткость зрения*, боль в глазах*, отек роговицы*, гиперемия конъюнктивы*, ощущение появления ореола перед глазами*.
Со стороны сердечно-сосудистой системы : нечасто — тахикардия, ускоренное сердцебиение; единичные — аритмия, фибрилляция предсердий, суправентрикулярная тахикардия*, ишемия миокарда*; неизвестно — ангинальная боль, вентрикулярная экстрасистолия.
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения : часто — кашель; нечасто — фарингит, дисфония; единичные — бронхоспазм, раздражение горла, отек глотки, ларингоспазм*, парадоксальный бронхоспазм* (вызванный ингаляцией), сухость в горле*; неизвестно — местное раздражение.
Со стороны ЖКТ : нечасто — тошнота, рвота, сухость во рту; единичные — стоматит, глоссит, нарушения моторики ЖКТ**, диарея, запор*, отек ротовой полости*, изжога.
Со стороны кожи и подкожной ткани : единичные — крапивница, высыпания, зуд, ангионевротический отек*, петехии, гипергидроз*.
Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани : единичные — слабость мышц, мышечные спазмы, миалгия.
Со стороны почек и мочевыделительной системы : единичные — задержка мочи.
Исследование : нечасто: повышение систолического АД; единичные — снижение диастолического АД, тромбоцитопения.
*Побочные явления, не выявленные ни в одном клиническом исследовании. Частота указана согласно верхней границе 95% доверительного интервала, рассчитанного от общего числа пациентов, которые получили лечение согласно Инструкции ЕС по составлению краткой характеристики лекарственного средства (3/4968=0,00060, что означает «единичные» явления).
**Особенно больные муковисцидозом могут быть более склонны к развитию нарушений моторики ЖКТ при применении ингаляционных антихолинергических лекарственных средств (содержащихся в препарате Беродуал Н).
Как и при другой ингаляционной терапии, Беродуал Н может вызвать симптомы местного раздражения. Наиболее распространенными побочными эффектами, выявленными в ходе клинических исследований, были кашель, сухость во рту, головная боль, тремор, фарингит, тошнота, головокружение, дисфония, тахикардия, учащенное сердцебиение, рвота, повышение систолического АД и нервозность.

Особые указания

в случае острого диспноэ (затруднение дыхания), которое быстро прогрессирует, следует немедленно обратиться к врачу.
Как и другие ингаляционные лекарственные средства, Беродуал Н может вызвать парадоксальный бронхоспазм, который может быть опасным для жизни. В случае возникновения парадоксального бронхоспазма, использование Беродуала Н следует прекратить и заменить альтернативной терапией.
Беродуал Н необходимо применять только после тщательной оценки преимущества/пользы, особенно если доза выше рекомендованной, в следующих случаях:

• недостаточно контролируемое течение сахарного диабета;
• недавно перенесенный инфаркт миокарда;
• миокардит;
• тяжелые органические заболевания сердца или сосудов (особенно при наличии тахикардии);
• гипертиреоидизм;
• феохромоцитома;
• пациентам, которые применяют сердечные гликозиды;
• тяжелая и нелеченная АГ;
• аневризма.

При применении симпатомиметических лекарственных препаратов, включая Беродуал Н, могут наблюдаться сердечно-сосудистые эффекты. Сообщения, полученные из постмаркетинговых данных и научных публикаций, свидетельствуют о единичных случаях ишемии миокарда, связанных с β-агонистами. Пациентов с основным заболеванием — тяжелой болезнью сердца (например ИБС, аритмия или тяжелая сердечная недостаточность), которые получают Беродуал Н, необходимо предупредить, чтобы они обратились за медицинской помощью при ощущении боли в грудной клетке или при других симптомах ухудшения работы сердца. Необходимо уделять внимание оценке таких симптомов, как одышка и боль в грудной клетке, поскольку они могут быть дыхательного или сердечного происхождения. Беродуал Н, как и другие антихолинергические средства, следует с осторожностью применять у пациентов:

• со склонностью к развитию узкоугольной глаукомы;
• с имеющейся обструкцией мочевыводящих путей (например с доброкачественной гиперплазией предстательной железы или интравезикальной обструкцией);
• с почечной недостаточностью;
• с печеночной недостаточностью.

Имеются сообщения об отдельных случаях осложнений со стороны органа зрения (мидриаз, повышение внутриглазного давления, узкоугольная глаукома, боль в глазах), возникавших в результате попадания в глаза аэрозоля ипратропия бромида или его комбинации с β₂-агонистами.
Внимание! Пациентов следует подробно инструктировать о правилах применения дозированного аэрозольного ингалятора Беродуал Н. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать попадания препарата в глаза.
Признаки острого приступа узкоугольной глаукомы включают: боль в глазах или дискомфорт; нечеткость зрения; ощущение появления ореола; ощущение появления цветных пятен перед глазами; покраснение глаза в виде конъюнктивальной или корнеальной гиперемии.
При появлении вышеуказанных симптомов в любом сочетании следует начать лечение глазными каплями, которые способствуют сужению зрачка, и немедленно обратиться за специализированной медицинской помощью.
Больные муковисцидозом могут быть более склонны к развитию нарушений моторики ЖКТ при применении антихолинергических средств. Моторика ЖКТ восстановится после завершения лечения.
Длительное применение. У пациентов с БА Беродуал Н следует применять только в случае необходимости. У пациентов с легкими формами ХОЗЛ лечение по требованию (симптоматическое лечение) может быть более целесообразным, чем регулярное применение, если позволяют обстоятельства.
Следует помнить о необходимости применения или усиления противовоспалительной терапии для контроля за воспалительным процессом дыхательных путей и для предотвращения ухудшения контроля за заболеванием у пациентов с БА или стероидзависимыми формами ХОЗЛ.
Регулярное применение повышенных доз препарата, содержащего β₂-агонисты, например Беродуала Н, для купирования симптомов бронхиальной обструкции может обусловить ухудшение контроля за течением заболевания.
В случае усиления бронхиальной обструкции простое повышение в течение длительного времени дозы β₂-агонистов, в том числе Беродуала Н, выше рекомендованной не только не оправдано, но и опасно. Для предотвращения ухудшения течения заболевания, угрожающего жизни, следует рассмотреть вопрос о пересмотре плана лечения пациента и адекватной противовоспалительной терапии ингаляционными кортикостероидами.
Сообщалось о нескольких случаях повышения риска серьезных осложнений основного заболевания, а также о летальных случаях при длительном лечении БА чрезмерно высокими дозами ингаляционных β₂-симпатомиметиков без достаточной противовоспалительной терапии. Причинно-следственная связь полностью не выяснена. Однако неадекватная противовоспалительная терапия имеет жизненно важное значение.
Другие симпатомиметические бронходилататоры следует применять одновременно с Беродуалом Н только под медицинским наблюдением (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Из-за чрезмерной терапии β₂-агонистами может возникнуть потенциально серьезная гипокалиемия (см. ПЕРЕДОЗИРОВКА). При низком уровне калия в начале рекомендуется контролировать уровень калия в крови. Возможно повышение уровня глюкозы в крови. Поэтому следует контролировать уровень глюкозы у пациентов с сахарным диабетом.
В очень редких случаях после приема Беродуала Н могут сразу развиться такие реакции гиперчувствительности, как крапивница, ангионевротический отек, сыпь, бронхоспазм, ротоглоточный отек и анафилактические реакции.
Лекарственное средство содержит этанол 99% (алкоголь; Применение в период беременности и кормления грудью. Беременность. В ходе доклинических исследований и клинического применения Беродуала Н до сих пор не выявлено отрицательного влияния фенотерола и ипратропия на беременность. Однако необходимо соблюдать меры предосторожности, связанные с применением лекарственных препаратов в период беременности.
Следует помнить об ингибирующем влиянии фенотерола на сократительную функцию матки. Применение β₂-симпатомиметиков в конце беременности или в высоких дозах может негативно повлиять на младенца (тремор, тахикардия, колебания уровня глюкозы в крови, гипокалиемия).
Кормление грудью. Доклинические исследования показали, что фенотерол проникает в грудное молоко. Нет данных о проникновении ипратропия в грудное молоко. Маловероятно, особенно при использовании аэрозольной формы препарата, что ипратропий будет влиять на младенца в значительной степени. Следует с осторожностью назначать Беродуал Н в период кормления грудью.
Фертильность. Отсутствуют клинические данные о влиянии на фертильность комбинации ипратропия бромида и фенотерола гидробромида, так и для каждого компонента отдельно. Доклинические исследования влияния применения отдельно ипратропия бромида и фенотерола гидробромида показали отсутствие нежелательных воздействий на фертильность.
Дети . Применяют у детей в возрасте старше 6 лет по назначению врача и под присмотром взрослых.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами . Исследований действия препарата на способность управлять автомобилем и работать с техническими средствами не проводили. Однако пациентов следует предупреждать о возможности возникновения таких нежелательных эффектов, как головокружение, тремор, нарушение аккомодации, мидриаз и нечеткость зрения при лечении Беродуалом Н. В силу этого следует соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами или работе с техникой. При появлении вышеуказанных эффектов пациентам следует избегать потенциально опасных видов деятельности, например управления транспортными средствами или работы с техническими средствами.

Взаимодействия

длительное одновременное применение Беродуала Н с другими антихолинергическими средствами не изучено и поэтому не рекомендуется.
Одновременное назначение нижеуказанных лекарственных средств/классов лекарственных средств может повлиять на эффект препарата Беродуал Н.
Усиление эффекта и/или повышение риска побочных реакций:

• другие β-адренергические средства (все пути введения);
• другие антихолинергические средства (все пути введения);
• ксантиновые производные (например теофиллин);
• противовоспалительные средства (кортикостероиды);
• ингибиторы МАО;
• трициклические антидепрессанты;
• галогенизированные углеводные анестетики (например галотан, трихлороэтилен и энфлуран). Особенно они могут усиливать влияние на сердечно-сосудистую систему.

Снижение эффекта: одновременное назначение β-блокаторов.
Другие возможные взаимодействия . Гипокалиемия, связанная с применением β-адреномиметиков, может быть усилена одновременным назначением ксантиновых производных, кортикостероидов и диуретиков. Этому факту следует уделять особое внимание при лечении пациентов с тяжелыми нарушениями проходимости дыхательных путей.
Гипокалиемия может приводить к повышению риска возникновения аритмий у пациентов, получающих дигоксин. Кроме того, гипоксия может усиливать негативное влияние гипокалиемии на сердечный ритм. В подобных случаях рекомендуется проводить мониторинговое определение уровня калия в крови.
Риск острого приступа глаукомы (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ) повышается как при попадании распыленного ипратропия в глаза, так и в комбинации с β₂-агонистами. Также лечение препаратом Беродуал Н может снизить гипогликемический эффект противодиабетических лекарственных средств. Однако это ожидается только при высоких дозах, которые обычно применяют для системного введения (таблетки или инъекции/инфузии).
Если планируется применение ингаляционных анестетиков, следует принять во внимание, что необходимо прекратить применение фенотерола минимум за 6 ч до начала анестезии.

Передозировка

симптомы. В зависимости от длительности передозировки могут возникать побочные реакции, типичные для β₂-адренергических средств: приливы, легкое головокружение, головная боль, тахикардия, учащенное сердцебиение, аритмия, артериальная гипотензия или даже шок, АГ, беспокойство, боль в грудной клетке, возбуждение, возможна экстрасистолия и сильный тремор в пальцах, а также во всем теле. Может развиться гипергликемия.
Могут отмечать нарушения со стороны ЖКТ, включая тошноту и рвоту, особенно после пероральной передозировки.
При применении фенотерола в дозах, превышающих рекомендуемые по показаниям для Беродуала Н, отмечали метаболический ацидоз и гипокалиемию.
Симптомы передозировки ипратропия бромида (ощущение сухости во рту, нарушение визуальной аккомодации) мало выражены из-за очень низкой системной биодоступности вдыхаемого ипратропия.
Терапия . Лечение Беродуалом Н должно быть прекращено. Следует учитывать кислотно-щелочной баланс и электролитный мониторинг. Введение седативных средств, транквилизаторов, в тяжелых случаях — интенсивная терапия, включающая госпитализацию.
В качестве специфических антидотов для фенотерола можно применять блокаторы β-адренорецепторов, желательно β₁-селективные; однако необходимо учитывать возможное повышение бронхиальной обструкции под влиянием блокаторов β-адренорецепторов и тщательно подбирать дозу для пациентов с БА или ХОЗЛ из-за риска развития острого бронхоспазма, который может иметь летальный исход.
Рекомендован контроль сердечной деятельности, а именно — ЭКГ.

Условия хранения

при температуре не выше 25 °C. Защищать от воздействия прямых солнечных лучей, тепла и мороза.